|
Глава 26. Клинико-патофизиологические основы боли и обезболивания
440
Механические ноцицептивные раздражители — это удар, разрез, сдавление,
сокращение или растяжение любого участка тела, например мышцы, кишечника,
мочевого пузыря, плевры и т. д. Физическими ноцицептивными факторами могут
быть тепло (свыше 40 °C), холод (ниже 10 °C), волны различной длины, свет, звук,
барометрическое давление, влажность. В качестве химических алгогенов могут
выступать кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов, многие другие соли, а также
такие вещества, как субстанция P, гистамин, серотонин, кинины (самый сильный
болевой фактор, образующийся в организме — брадикинин), простагландины, ве-
щества, раздражающие вкусовые рецепторы. Показано, что при достижении кон-
центрации ацетилхолина 10—50 мкг/мл в области кожного волдыря человек ощу-
щает боль. Такая же зависимость боли от определенной концентрации показана
для ионов калия, натрия, молочной кислоты, никотина, карбохолина, серотонина,
гистамина, брадикинина и других веществ.
Очень важной причиной боли является гипоксия (например, при ишемии или
инфаркте миокарда, рефлекторном спазме сосудов и т. д.).
Обязательным условием нормального восприятия факторов среды является
равновесие, которое имеется между болевой и противоболевой анальгетической
системами. Поэтому нередко причиной боли (особенно хронической) является
нарушение функции противоболевой системы. Примером этого может быть боль
при поражении на уровне заднего рога и других центральных противоболевых об-
разований.
В экспериментальных исследованиях Г. Н. Крыжановского (1999) получены
данные о боли центрального происхождения, вызванной путем введения столб-
нячного токсина в задний рог спинного мозга или в зрительный бугор. В этих слу-
чаях нарушается тормозное влияние противоболевой системы на болевые пути,
и у экспериментальных животных возникает хроническая боль. Такой же болевой
эффект наблюдается при повреждении зрительного бугра и второй соматосенсор-
ной области коры. Причем боли, как правило, носят тяжелый характер, а при по-
ражении второй соматосенсорной области коры формируются явления гиперпа-
тии, когда даже тактильное раздражение вызывает боль.
Если учесть, что АНЦС оказывает тормозное влияние на болевую систему,
то блокада опиатных рецепторов налоксоном или разрушение опиатных структур
ведут к состоянию гипералгезии, что связано со снижением порога боли.
Наконец, важным этиологическим фактором боли является дефицит нарко-
тика или эндогенных опиоидов. В результате этого у наркомана в состоянии аб-
стиненции возникает симптомокомплекс с резко выраженным болевым синдро-
мом. Аналогичной причиной боли может быть состояние депрессии (при маниа-
кально-депрессивном психозе), при которой имеет место ослабление функции
различных звеньев АНЦС, а также стресс, вызванный эмоциональным напряже-
нием, неправильной осанкой, работой в неудобном положении и сокращением
мускулатуры. Это играет немаловажную роль и при возникновении головной боли.
В клинических условиях самыми частыми причинами появления боли являются
травма, воспаление или повреждение различных отделов нервной системы, когда
больной приходит к врачу по поводу боли в области сердца, головной боли, фан-
томных болей (схема 26.1).
Хорошо известно, что формирование любого патологического процесса, бо-
лезни, в том числе и боли, определяется не только действием этиологического
фактора, но и способностью организма отвечать на него, т. е. реактивностью ор-
ганизма.
26.2. Патология боли
441
Схема 26.1.
Нарушение болевой чувствительности
Перерыв проведения болевой
чувствительности (при ранениях
периферических нервов)
Образование неврином в области
рубцов при перерезке нервных
стволов
Ранения крупных стволов
периферических нервов
с симпатическими волокнами
Повреждение передней комиссуры
спинного мозга в шейных сегментах
(при образовании расширений
внутри центрального канала
спинного мозга, например, в
результате сирингомиелии)
Воспаление в области кожи,
приводящее к снижению порогов
возбуждения ноцицепторов
Первичная гипералгезия
Таламический синдром
Боль, имеющая распространенный характер
и сильную эмоциональную составляющую
Ранение переднебоковых отделов
спинного мозга
Избирательная анальгезия
Изменение механизмов
синаптической передачи
при сенситизации
(гиперчувствительности) вторичных
ноцицептивных нейронов
дорзальных рогов спинного мозга
Вторичная гипералгезия
Анальгезия
Постоянная боль в регенерирующем нерве,
«спонтанные» боли
Полный перерыв нерва — «фантомные боли»
Неполный перерыв нерва или повреждение
тканей около него — каузалгия
Избирательная анальгезия
(кожа рук, верхней части груди, спины, шеи)
Do'stlaringiz bilan baham: |
