Клиническая патофизиология патофизиология клиническая патофизиология клиническая патофизиология

Глава 19. Клиническая патофизиология сердечно-сосудистой системы
144
Повторная циркуляция возбуждения по замкнутому контуру
заклю-
чается в повторном входе импульса (циркуляции) в какую-либо зону проводящей 
системы и/или сократительного миокарда. Эта концепция была сформулирована 
в конце XIX в. Один из ее авторов — Mc. William (1887).
Циркуляция импульса возбуждения развивается главным образом на базе сле-
дующих феноменов.
Ретроградное проведение
. Замедление или блокада проведения импульса воз-
буждения в одном направлении (антеградном) сочетается с возможностью прове-
дения его в другом (ретроградном). Такая ситуация складывается обычно в микро-
участке на периферии проводящей системы, а также в зонах контактов окончаний 
волокон Пуркинье с мышечными клетками. В этих местах терминалии сети Пур-
кинье делятся на мелкие ветви, в участках их контактов между собой и с кардио-
миоцитами образуются петли. Обычно такая петля представлена двумя ветвями 
клеток Пуркинье и кардиомиоцитом. Реже она состоит только из ответвлений кле-
ток проводящей системы. Указанные петли и становятся анатомической основой 
циркуляции по ним импульса возбуждения.
Продольная диссоциация проведения импульса
. Этот феномен развивается 
на участках с параллельным ходом волокон проводящей системы и наличием меж-
ду ними анастомозов. Условиями его возникновения также становятся блокада 
проведения импульса в одном волокне и замедленная проводимость в другом.
Типичная ситуация развития циркуляции возбуждения на базе феномена про-
дольной диссоциации заключается в следующем: синусовый импульс не может рас-
пространяться антеградно к периферии по волокну А в связи с наличием в нем бло-
кады проведения возбуждения, поэтому возбуждение движется по волокну B. 
Из него по анастомозам импульс может пройти в дистальный участок волокна 
А и, распространяясь в ретроградном направлении через блокированный участок, 
активировать проксимальную его часть.
Затем по межклеточным анастомозам возбуждение вновь попадает в волок-
но B, находящееся в состоянии покоя. Этот процесс может быть однократным или 
повторяться многократно, обеспечивая длительную циркуляцию возбуждения.
Описанный феномен характерен для механизма реэнтри в атриовентрикуляр-
ном узле, пучке Гиса, его ножках и их разветвлениях.
«Отражение» импульса возбуждения
. Этот феномен возникает в волокнах про-
водящей системы и/или кардиомиоцитах при наличии в них региона с замедлен-
ным проведением или блокадой импульса возбуждения.
Однако этот импульс способен генерировать аксиальный электроток, который 
проходит через поврежденный регион, служащий в качестве пассивного кабеля. 
При малой протяженности региона с замедленным проведением электрический 
ток деполяризует дистальные участки проводящей ткани и инициирует потенциал 
действия. Последний сам способен вызвать аксиальный ток, легко проходящий 
через поврежденный регион в ретроградном направлении («отраженно»).
Если импульс возбуждения циркулирует вокруг крупных анатомических пре-
пятствий (например, вокруг зоны ишемии или инфаркта миокарда, рубцовой тка-
ни, по ткани вокруг отверстий полых вен в правом предсердии), говорят о конту-
ре и феномене макроциркуляции (macro reentry). Если импульс возбуждения 
циркулирует по волокнам проводящей системы или миоцитам без анатомическо-
го препятствия, этот контур и феномен обозначают как микроциркуляцию (micro 
reentry).

---

19.4. Нарушения ритма сердца (аритмии)
145