Kfz-Schadenmeldung

Gewerbe: Versicherungsagent www.exakt.at

Palt-Austraße 209 A-3511 Furth bei Göttweig Telefon: 02732 / 822 99 Telefax: 02732 / 71 800 - 1114

E-Mail: [e-mail] Mobil: 0676/7835844 Gwerbereg.Nr.: 301VI/1-G-0121512144641

Kfz-Schadenmeldung
Kfz-Haftpflicht Kollisionskasko Elementarkasko Kfz-Rechtsschutz

bei:	zu Pol.-Nr:

Versicherungsnehmer:	Schadendatum:
	Schadenuhrzeit:	Uhr
	Schadenort:

Zeugen (Name, Anschrift, Tel.-Nr.:):

Fahrzeugdaten:	Leasingfahrzeug: ja nein Leasingfa.:
Fahrzeug:
Fgstnr:		Behördliches Kennzeichen:
km-Stand:		Erstzulassung:

Besichtigung durch:	am:
Ort d. Besichtigung:

Schilderung des Schadenherganges:

Wurde der Schaden behördlich aufgenommen: ja nein

Wenn ja, durch welche Behörde: Akten-/Geschäftszahl:

Alko-Test: ja nein Ergebnis:

Schäden am eigenen Fahrzeug:
Schäden am gegnerischen Fahrzeug:

Sind Personen verletzt oder getötet worden? ja nein

Lenker des eigenen Fahrzeuges: Vers.-Nehmer sonstige Person
Name, Anschrift, Geb.-Datum, Tel.-Nr.:

Führerscheindaten

FS.-Nr.:		Aussteller:
Datum:		Gruppen:

Lenker des gegnerischen Fahrzeuges

Name, Anschrift, Geb.-Datum, Tel.-Nr.:

Gegnerischer Versicherer

Gesellschaft:	Pol.-Nr:
Kennzeichen:	Fgstnr:

Rechtsschutz

Liegt bereits eine Strafverfügung vor: Wenn Sie eine Strafverfügung erhalten und dagegen Einspruch erheben wollen, müssen Sie dies selbst innerhalb der gesetzlichen Frist (laut Rechtsmittelbelehrung) tun. In diesem Fall, setzten Sie sich bitte sofort mit dem Versicherer in Verbindung		ja nein
Überlassen Sie den Versicherer die Auswahl des Rechtsanwaltes:		ja nein
Falls nein, gewünschter Rechtsanwalt:

Entschädigungszahlung an:	VN Geschädigten Reparaturwerkstätte
BLZ:		Kto.-Nr:
Bank:		Kto.-Inhaber:

Die Fragen der Schadenmeldung habe ich wahrheitsgetreu und nach bestem Wissen beantwortet. Ich bevollmächtige oben angeführten Versicherer sowie deren Vertreter, in gegenständlicher Schadenangelegenheit alle notwendigen Erhebungen durchzuführen und in die den Schaden betreffende Akte(n) Einsicht zu nehmen und daraus Abschriften anzufertigen.

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Ort, Datum Unterschrift VN Unterschrift Lenker

Rechtsform: Kommandit-Erwerbsgesellschaft, Firmenbuchnummer: FN 201.482 y