История болезни Т. Мария Федоровна 57 лет. Диагноз

Status preasens:
Общее состояние больной удоволетворительное, положение активное, сознание ясное, телосложение – гиперстеническое. Рост 165см., вес 86кг. Температура 36,7С.
Кожные покровы. Кожа эластичная и влажная, видимые слизистые розового цвета. Ногти нормальной формы, исчерченные, неломкие.
Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеков нет.
Лимфатическая система: периферические лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены, не спаяны между собой и подлежащей тканью, кожа над ними не изменена.


Костно-мышечная система: Развита умеренно. Тонус мышц удовлетворительный. Болезненности при пальпации не наблюдается. Активные и пассивные движения не затруднены. Деформация костей и суставов не выявлена.


Система дыхания: Жалобы на одышку при физической нагрузке.
Осмотр грудной клетки: грудная клетка нормостеническая, симметрична, лопатки и ключицы симметричны, прилегают плотно. Грудная клетка в акте дыхания участвует равномерно, вспомогательные мышцы не участвуют. Тип дыхания смешанный. Число дыхательных движений 17 в минуту, ритм дыхания правильный.
Пальпация грудной клетки. Грудная клетка упругая. Межрёберные промежутки нормальной ширины, имеют косое направление. Болезненность при пальпации не отмечается. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках.
Перкуссия
Сравнительная перкуссия: ясный легочной звук над симметричными участками грудной клетки.
Топографическая перкуссия (при необходимости - для постановки диагноза):

		справа	слева
Высота стояния верхушек лёгких над ключицей спереди		3,5 см	3,5 см
Высота стояния верхушек лёгких по отношению к 7 шейному позвонку сзади		на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига (см)		4 см	4,5 см
Нижняя граница лёгких по топографическим линиям
l. parasternalis		5 ребро	-
l. medioclavicularis		6 ребро	-
l. axillaris anterior		7 ребро	7 ребро
l. axillaris media		8 ребро	9 ребро
l. axillaris posterior		9 ребро	9 ребро
l. scapulars		10 межреберье	10 межреберье
l. paravertebralis		на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Экскурсия нижнего легочного края по топографическим линиям в см на вдохе/выдохе/суммарно
l. medioclavicularis	3/3/6			-
l. axillaris media	4/4/8			3/4/7
l. scapulars	3/3/6			3/3/6

Аускультация лёгких.
Дыхание везикулярное, выслушивается над всей поверхностью лёгких. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются.
Сравнительная аускультация голоса (бронхофония) – отрицательная.


Сердечно-сосудистая система:


Осмотр: Видимой пульсации сонной артерии и яремных вен не обнаружено. ЧСС – 79 ударов в минуту. PS – 76 в минуту, прощупывается одинаково хорошо на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжен. АД 170/110 мм. рт. ст., Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье.