International symposium on emergency medicine

238
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010

---

Slika 3. 
Rentgenogram prsnega koša v PA projekciji: preddvorna elektroda je zavita v zanko in potegnjena iz desnega
preddvora navzgor v zgornjo votlo veno. Položaj prekatne elektrode je primeren.
Slika 4. 
Rentgenogram prsnih organov v stranski projekciji: tu je še bolj jasno vidna zavita in navzgor v zgornjo votlo
veno potegnjena preddvorna elektroda, ki je stimulirala desni preponski živec ter povzročala težave.
RAZPRAVA
Draženje trebušne prepone je eden od redkih zapletov po vstavitvi srčnega
spodbujevalnika. Direktno draženje mišičnih vlaken prepone lahko povzroči elektroda v
desnem prekatu. Draženje se v tem primeru prenese preko tanke stene prekata, redkeje pa
pride do draženja po perforaciji prekata ali preddvora (2). Indirektno draženje,običajno
desne polovice prepone, lahko opazimo pri premiku tako preddvorne kot prekatne
elektrode srčnega spodbujevalnika. Električni impulz premaknjene elektrode stimulira
preponski živec, dražljaj se po motoričnih živčnih vlaknih prenese do mišičnih vlaken
prepone, ki se vzburijo in skrčijo (4-6). 
241
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010
Od pridruženih bolezni je imela znano enožilno koronarno bolezen. Pred enim letom so ji
opravili perkutano razrešitev hemodinamsko pomembne zožitve prve diagonalne veje leve
koronarne arterije z vstavitvijo neprevlečene kovinske žilne opornice. Več let se je zdravila
zaradi arterijske hipertenzije in sladkorne bolezni tip 2. 
S kliničnim pregledom smo ugotavljali vidne in tipne pulzacije pod desnim rebrnim lokom,
ki so bile občasno sinhrone, občasno pa asinhrone s srčnim utripom. Sicer je bil trebuh
palpatorno mehak, neboleč, brez tipnih patoloških rezistenc ali povečanih organov. Srčna
akcija je bila redna, srčna frekvenca je znašala 62/min, nad prekordijem je bil slišen blag
sistolni šum. Periferni pulzi so bili simetrično tipni. S kliničnim pregledom nismo ugotavljali
drugih posebnosti. 
V elektrokardiogramu je bila vidna elektrostimulacija po tipu DDD. Za stimulacijskim
atrijskim artefaktom ni bilo videti vala p, prekatnim stimulacijskim artefaktom pa je sledil
ustrezen kompleks QRS 
(slika 2).
Gospo smo v spremstvu zdravnika nemudoma napotili na rentgensko slikanje prsnih
organov v dveh projekcijah. Na rentgenogramu prsnega koša je bilo videti normalno veliko
srce, položaj prekatne elektrode srčnega spodbujevalnika je bil ustrezen. Kateter preddvorne
elektrode je bil zavit v zanko, elektroda je bila premaknjena in potegnjena iz desnega
preddvora navzgor v desno zgornjo votlo veno (slika 3). Pregled delovanja srčnega
spodbujevalnika je pokazal neučinkovito preddvorno stimulacijo in primerno prekatno
stimulacijo. Po spremembi načina stimulacije iz DDDR v VVIR pulzacij pod desnim rebrnim
lokom nenadoma ni bilo več, gospa ni imela več nelagodnega občutka tresenja in zbadanja
v levi strani prsnega koša.
Gospo smo predstavili kardiovaskularnim kirurgom za popravo položaja preddvorne
elektrode.