Учебно-методический комплекс по предмету фармакология для студентов 2-курса педиатрического факультета

Практическая занятия № 12


Средства для наркоза. Этиловый спирт. Снотворные средства

Наркоз (от греческого слова narke – оцепенение) – состояние, характеризующееся обратимым угнетением ЦНС, которое сопровождается:1) утратой сознания,2) подавлением чувствительности (прежде всего болевой),3) угнетением рефлекторных реакций,4) снижением тонуса скелетных мышц По химической структуре наркозные средства ( НС ) относятся к разным классам химических соединений (органические и неорганические, алифатические, ароматические, гетероциклические, стероидные, газы, жидкости, твердые вещества), это свидетельствует о том, что они не могут действовать через единые специфические рецепторы. При достижении достаточных концентраций НС оказывают однотипные угнетающие влияния на структуры ЦНС.Различные отделы ЦНС обладают не одинаковой чувствительностью к НС. С начала создаются условия для торможения в коре головного мозга, изменяются отношения между корой и подкорковыми структурами, а затем торможение распространяется на другие отделы.Не одинаковая чувствительность отделов ЦНС является основой для наличия определенных стадий (периодов) в действии НС. По мере нарастания концентрации НС в крови, последовательно наступают следующие стадии (периоды) наркоза[2,3].

I – стадия анальгезии. Начинается с момента начала поступления НС и кончается утратой сознания ( может делиться на 3 стадии). Связана с постепенным угнетением корковых центров. Здесь сознание сохранено, но оно может быть спутанным нарушена ориентация, потеря памяти, исчезает болевая чувствительность, безусловные рефлексы сохранены, релаксация мышц отсутствует.
В этой стадии можно проводить ряд небольших хирургических вмешательств: вскрытие абсцессов, экстракция зуба, некоторые акушерские операции, выправление вывихов и т.д.
При продолжении поступления НС больной переходит в следующую стадию.
II – стадия возбуждения. Начинается с утраты сознания и продолжается до состояния хирургического обезболивания. Возбуждение – это результат: 1) ослабление процессов внутреннего торможения в коре мозга, что создает условия для бесконтрольной работы высших центров (речевое возбуждение), 2) снятие тормозных влияний коры на нижележащие отделы мозга – «подкорку» (вегетативное и двигательное возбуждение), 3) мощный поток афферентных импульсов с в.д.п., сосудов, легких , рецепторы которых раздражаются эфиром. Активизация СНС, ПСС.
Зрачки расширены, АД повышено, ЧСС повышено, дыхание неравномерное, мо-жет быть тошнота, рвота, тонус скелетных мышц повышен, все виды рефлекторной активности повышены, двигательное и речевое возбуждение (сорвать маску, слезть со стола и т.д.). Эти явления сводятся до минимума правильной премедикацией.Возможна рефлекторная остановка дыхания и сердца.
I и II стадия (периоды) являются подготовкой к наркозу.
III – стадия хирургического наркоза – разлитое торможение, захватывающее кору и нижележащие отделы ЦНС, в частности спинной мозг, но центры продолговатого мозга (дыхательный и сосудодвигательный), функционируют. На этой стадии произ-водят различные хирургические вмешательства.
В зависимости от выраженности наркоза выделяют уровни:
1. (поверхностный наркоз) – зрачки нормальные или умеренно сужены, фиксирова-ны в центре, дыхание глубокое, регулярное, грудинно-брюшное; скелетная мускулатура расслаблена не полностью, большая часть рефлексов утрачена.
2. (выраженный наркоз) – глазные яблока фиксированы, дыхание равномерное, но глубина дыхания уменьшается, релаксация мышц достигает необходимого уровня, рефлексы отсутствуют (кроме брюшины).
3. (глубокий наркоз) – АД имеет тенденцию к понижению, постепенный паралич межреберных мышц и дыхание становится брюшным, полная релаксация мышц.
4. (сверхглубокий наркоз) – зрачки расширены, АД низкое, мышцы полностью парализованы, объем и частота дыхания уменьшается.
IV – При прекращении дачи наркоза наступает пробуждение. Длительность зависит от насыщения тканей и крови НС, интенсивности газообмена, скорости кровотока и т.д. восстановление функций идет в обратном порядке (улучшается дыхание, появляется реакция зрачков на свет; болевая чувствительность и в последнюю очередь сознание и способность связанной речи). В течении 2-3 недель могут быть нарушения ВНД.
Передозировка – агональная стадия – когда действие НС распространяется на жизненно важные центры продолговатого мозга. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. Вместе с остановкой дыхания катастрофически падает КД, сердце может еще сокращаться некоторое время.
Наличие и выраженность каждой стадии зависит от используемого НС
ФК: попадая в кровь, НС могут связываться с липопротеинами, с форменными элементами крови или находиться в свободном состоянии. Именно липотропность дает возможность проникать в ЦНС и контактировать с нервными клетками.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Сегодня наиболее научно-обоснованной является синаптическая теория механизма действия НС. НС угнетают передачу возбуждения в ЦНС с одного нейрона на другой. Оказывать свой эффект они могут как на пре- , так и на постсинаптическом уровне.
Местом первичного контакта НС является мембрана клетки. Они воздействуют на ее фосфолипидную белковую часть, что в результате последовательных изменений приводит к блокаде Са - каналов, а значит уменьшает вход активных Са++ в клетку .(НС разжижают липидный биослой и меняют конформацию некоторых белков, за счет того, что изгоняют воду из клеточной мембраны. Угнетается протенкиназа- С, которая обеспечивает обратимое фосфорилирование Са - каналов)Дефицит Са приводит к уменьшению:а) выброса медиатораб) обратного захвата медиатора
в) скорости кругооборота медиатора.НС изменяют высвобождение и кругооборот различных нейромедиаторов. Падает концентрация возбуждающих медиаторов: НА, АХ, 5-НТ. Уменьшается влияние ДА- , аспартат- и глутаматергических нейронов. Преобладает действие тормозных веществ: ГАМК, глицин, опиойды и др.
ТРЕБОВАНИЯ К СРЕДСТВАМ ДЛЯ НАРКОЗА
Веществ, которые удовлетворяли бы всем требованиям не существует, но при создании новых, стремятся, чтобы они удовлетворяли большинству из них.
1. Большая наркотическая широта. НШ - диапазон между дозой, которая дает выраженный наркоз и дозой, оказывающей токсическое действие на центры продолговатого мозга.
2. Достаточная сила наркозного действия (глубина, необходимая для хирургичес-кого вмешательства).3. Отсутствие вредных влияний на органы и ткани (раздр. действие на слизистую д.п. и на месте инъекции, ССС, дых. центр, паренхимные органы, обмен веществ и др.)
4. Период введения в наркоз короткий, без стадии возбуждения.5. Желательно, чтоб выход из наркоза был быстрый, без последствий.6. Возможность управления наркозом (для неингаляционных средств – быстрая скорость элиминации вещества).7. Экономическая доступность, стойкость при хранении, не взрыво- и не огнеопасные вещества.
III. КЛАССИФИКАЦИЯ НС,
I. Средства для ингаляционного наркоза:1. Летучие жидкости - диэтиловый эфир (эфир для наркоза), - наркотан (фторотан), - энфлуран, - изофлуран 2. Газы- закись азота
II. Средства для неингаляционного наркоза: 1. Короткого действия (до 15 минут)- пропанидид (сомбревин), - пропофол (диприван), - кетамин
2. Средней продолжительности действия (20-50 минут)- тиопентал Nа- гексенал
3. Длительно действия (60 минут и более)- оксибутират натрия
IV. СРЕДСТВА, ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА.
Наркоз достигается вдыханием летучих веществ. Альвиолы → кровь, → выделение через легкие. Действие зависит от способности вещества растворяться в крови (коэффициент газ/кровь). Концентрация в об %.1. Летучие жидкости.Эфир для наркоза (диэтиловый эфир)
Бесцветная прозрачная жидкость с резким характерным запахом, Ткип.= 350С. Рабочие концентрации 1,5 – 6 об.% Стадии наркоза ярко выражены – 85-90% эфира выводится через легкие, остальное – через кожу, мочу, пот.Преимущества:Наркоз при применении эфира относительно безопасен и легко управляем. Имеет большую наркотическую широту. Эфир может вызывать наркоз без премедикации. Сильно выражены анестезирующие свойства – иногда операцию можно проводить в концентрациях, не дающих полного хирургического наркоза.Эфир обладает достаточно сильным миорелаксантным действием. На уровне хирургического наркоза эфир не влияет на работу сердечно-сосудистой системы. Нет выраженного гепато- и нефротоксического действия. Эфир – дешевое средство. Недостатки:Наркоз наступает медленно (через 12' - 20'), имеет место выраженная стадия возбуждения и повышение двигательной активности. Пары эфира оказывают раздражающее действие на слизистые оболочки дыхатель-ных путей. В начале наркоза – кашель, лорингоспазм, усиление секреции слюны и бронхиальных желез, в послеоперационный период возможна бронхопневмония. Пробуждение после эфирного наркоза идет медленно – через 20' - 40' после прек-ращения дачи нарк.вещества, а полностью наркозная депрессия проходит через нес-колько часов. Могут быть тошнота, рвота. Эфир огне- и взрывоопасен[3].
Противопоказания: острые заболевания дыхательных путей, тяжелые заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы.Фторотан (галотан, -М.Н, Наркотан). Бесцветная, прозрачная, легколетучая жидкость с фруктовым запахом. Фторсодержащее соединение, под действием света медленно разлагается. Является мощным наркозным средством. Диапазон рабочих концентрация 0,5-4 об.%. Может использоваться самостоятельно, т.е. в смеси с воздухом, с О2 и в сочетании с N2О.60-80 % вводится в неизменном виде через легкие, примерно 20% - метаболизи-руется. Наркотическая широта примерно как у эфира. Миорелаксантное действие слабее, чем у эфира.
Преимущества.Наркоз быстро наступает (через 3-5 мин. Ш3) и быстро проходит после прекра-щения ингаляции (5'-10'). Стадия возбуждения короткая и слабо выражена. Препарат не воспламеняется, не взрывоопасен, не раздражает дыхательные пути, не вызывает неприятных ощущений, посленаркозноя депрессия – 30-60 минут.Недостатки:При определенных концентрациях угнетает центр дыхания.Оказывает угнетающее действие на сердечно-сосудистую систему:
А) - гипотензия – угнетение сосудодвигательного центра, симпатических ганглиев (Н-ХЛ), прямое действие на сосуды (α-АБ).Б) – кардиодепрессивное действие – уменьшение сердечного выброса; минутный и ударный объем сердца, замедление проводимости, замедляется пульс.В) – аритмии, вплоть до фибрилляции желудков – за счет повышения чувствитель-ности миокарда к катехоламинам. Поэтому при использовании фторотанового наркоза нельзя вводить НА, А, эфедрин. При необходимости введения прессорных веществ дают α-АМ (мезатон).Возможны гепатоксические реакции, т.к. в печени образуются токсичные метаболиты. Средство дорогостоящее, применение его требует спец. аппаратуры, т.к. смена стадий наркоза идет очень быстро и нужно плавно и точно дозировать подачу паров.Противопоказания: заболевание ССС, печени, повышенное содержание КА в крови (феохромоцитома).Энфлуран (этран), изофлуран (форан). Фторсодержащие соединения, похожие по свойст-вам на фторотан. Изофлуран изомер энфлурана. Широко применяются, вытесняя другие средства. В 2 раза активнее эфира. Наркоз наступает через 7-8 минут, возбуждение отсутствует. Можно использовать в комбинации с О2 и N2О. Преимущества: наркоз хорошо управляем. Пробуждение наступает быстро, ослож-нения отсутствуют. Вызывают меньше ПбД, чем фторотан.Недостатки: умеренно угнетают дыхательный центр, ↓ АД.
2. Газообразные вещества.
Закись азота (N2о) – бесцветный газ неорганической природы с характерным запахом, не воспламеняется. I стадия наркоза длится 1-3 мин., II стадия – без выраженного возбуждения переходит в III стадию. Действие N2О начинается с ощущения легкого головокружения, шума в ушах, наступления эйфорического состояния, напоминающего алкогольное опьянение, больной смеется, поет, бред, амнезия (отсюда «веселящий глаз»). В организме не изменяется, через 2-3' после прекращения ингаляции выводится через легкие.Преимущества: самое безопасное средство для наркоза. В терапевтических кон-центрациях никаких побочных эффектов не оказывает (раздражающего действия на дыхательные пути, сердечно-сосудистую систему, печень, почки и т.д.) Если проводить ингаляцию сутки и более идет угнетение гемопоэза, т.к. накапливаются токсические метаболиты[1,3].
Наступление наркоза и пробуждение происходит быстро. Обезболивание может быть в концентрациях, не вызывающих общего наркоза (экстракция зуба, обезболивание родов, при различных процедурах: смена повязок при ожогах, чистка ран и т.д.).
Ингаляционные средства используются для:- хирургической анестезии;- поддержание наркоза;
- анальгезии (инфаркт миокарда, ожоги, обширные травмы – N2О)
V. СРЕДСТВА, ДЛЯ НЕИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА.
Средства для неингаляционного наркоза представляют собой твердые вещества, очень хорошо растворимые в воде, реже нелетучие жидкости. Наркоз достигается в результате введения НС парентерально (в/в), редко – энтерально. Наркоз наступает быстро, трудно управлять: после введения все будет зависеть от скорости элиминации вещества в организме. Поэтому используются препараты, которые очень быстро разрушаются в организме.
Средства для внутривенного введения в зависимости от продолжительности дей-ствия могут быть разделены на следующие группы:1) кратковременного (ультракороткого действия -до 15 мин.) – пропандид, кетамин, пропофол;2) средней продолжительности действия (20-50 мин.) – тиопентал-натрий, гексенал;3) длительного действия (60 мин. и более) – натрия оксибутират.
Пропанидид (Сомбревин) – маслянистая жидкость, светло – желтого цвета. Хирургический наркоз наступает через 30 секунд и продолжается 3 – 5 минут. Сознание восстанавливается через 2 – 3 мин. после окончания хирургической стадии наркоза. Кратковременность эффекта объясняется Быстрым гидролизом препарата холинэстеразой плазмы крови. К положительным моментам можно отнести то, что наркоз развивается очень быстро, без стадии возбуждения. Послеоперационного угнетения ЦНС не наблюдается, серьезных побочных эффектов тоже. Недостатки: при применении препарата возможна гипервентиляция с последующим угнетением дыхания, тахикардия, тошнота, гипотензия. Сразу после введения у ряда больных отмечается мышечные подергивания, тремор. Пропандид обладает раздражающим действием, что выражается гиперемией, болезненностью по ходу вены, тромбофлебитами. Противопоказан при заболевании печени, почек, сердечно – сосудистой системы.
Кетамин (Калипсол) – оказывает общее анестезирующее действие при внутривенном и внутримышечном введении. Эффект быстрый и непродолжительный. При в/в наступает через 1 – 1,5 мин., длится 8 – 12 мин. Препарат оказывает выраженное обезболивающее действие, но глубокий хирургический наркоз не наступает, т.е. сон более поверхностный.
Недостатки: миорелаксация слабо выражена. Возможны не произвольные подергивания конечностей. АД повышается (на 20 – 30 %), ЧСС увеличивается, внутриглазное давление повышается. При введении в наркоз и выходе могут наблюдаться бред, галлюцинации, неприятные сновидения, особенно у взрослых (снимает сибазон). Гипнотическое действие кетамина связано с его центральным ХЛ -действием, ГАМК – миметическим действием и блокадой рецепторов возбуждающих аминокислот (глутамат, аспартат).
Анальгезия – опиойдные. рец.ССС – центральное, непрямое АМ действие + периферическое α1 – АМ действие.Психомиметическое действие - ↑ ДА – систем мозга.
Противопоказания: заболевания ССС, не рекомендуется при операциях на гортани, глотке и бронхах, т.к. рефлексы в этой области сохранены.
Пропофол (Диприван) – обеспечивает быстрое выключение сознания (через 30 сек) и быстрый выход из наркоза без последующей депрессии. Не вызывает существенных изменений кровообращения и дыхания. Анальгезия умеренная.Капельное в/в введение пропофола может использоваться для поддержания наркоза в течении всей операции.После пропофола больные лучше себя чувствуют, чем при применении других не ингаляционных средств.
Производные барбитуровой кислоты: Тиопентал – натрий, гексенал.
Тиопентал – натрий (пентонал - Nа) – вызывает наркоз без стадий возбуждения через 0,5 – 1 мин. после в/в введения. Продолжительность наркоза 20 – 25 мин. Кратковременный эффект связан с тем, что препарат не задерживается длительное время в ЦНС, происходит его перераспределение и депонирование в жировой ткани. Затем он постепенно разрушается в печени. Тиопентал – натрия стимулирует вагус, что приводит к лориноспазму, бронхоспазму, обильной секреции желез. Несколько часов после наркоза может наблюдаться сонливость, т.к. препарат постепенно высвобождается из депо в кровь. Основной недостаток: препарат следует вводить очень медленно, т.к. при быстром нарастании концентрации его в крови, угнетающее действие может распространяться на дыхательный и сосудо – двигательный центры (т.е. не прослеживаются стадии наркоза). Быстрое введение отрицательно отражается на работе сердца, может привести к апноэ, коллапсу. (Вводят дробно – сначало небольшую часть, а затем, через 30 – 40 сек. Если нет незначительных эффектов, остальное). Вызывает подергивание скелетных мышц[3].
Гексенал (гексабарбитал - Nа) – аналогичен по свойствам, но больше ПбД: угнетает дыхание, сердце, понижает АД, возможны судороги. Механизм действия барбитуратов связан с ↑ ГАМК, стимуляцией бензодиазепиновах и серотониновых рецепторов и ↓ адренергической и Д.А. передачи возбуждения.Показания к применению перечисленных препаратов:1.вводный наркоз 2.кратковременные операции
Натрия оксибутират – по своему строению и фармакологическим свойствам близок к ГАМК – естественному метаболиту ЦНС (тормозной медиатор)Оказывает седативное, снотворное, наркотическое и антигипоксическое действие. У самого натрия оксибутирата обезболивающий эффект выражен мало, но он может потенцировать действие анальгезирующих и наркотических веществ. Наркотическая активность препарата тоже недостаточна, действует он относительно в больших дозах. Можно вводить в/в, в/м, внутрь.Развитие наркоза Длительность Инъекции30 мин1,5 – 3 часа
Препарат обладает большой терапевтической широтой и обычно хорошо переносится. При быстром в/в введении возможно двигательное возбуждение, рвота, при передозировке – остановка дыхания.
Показания к применению:1. вводный и базисный наркоз,2. для обезболивания родов,
3.противошоковое средство, противогипоксическое 4. снотворное средство, успокаивающее.
VI. КОМБИНИРОВАННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СРЕДСТВ ДЛЯ НАРКОЗА.
В настоящее время почти никогда не пользуются введением только одного НС. Обычно сочетают несколько препаратов: ингаляционный с ингаляционным или неингаляционным. В результате этого устраняется стадия возбуждения и наркоз наступает более быстро. Кроме этого при комбинировании уменьшается доза каждого компонента, а это позволяет уменьшить силу и частоту побочных эффектов.Комбинированный наркоз – сочетание ингаляционных и не ингаляционных средств. Сначала вводят в/в тиопентал – натрия, пропанидид, пропофол, а затем поддерживают наркоз ингаляционными препаратами = быстрое введение в наркоз + управляемость. В данном случае неингаляционное средство является вводным наркозом, а ингаляционное – основным[2,3].
Вводный наркоз – быстрое (без стадии анальгезии и возбуждения) достижение хирургического наркоза, внутривенным введением кратковременно действующих средств.Базисный наркоз – поверхностный наркоз, проявляющийся на протяжении всей операции (можно ввести с палате). Оптимальная глубина наркоза при этом создается с помощью хорошо управляемого поддерживающего (ингаляционного наркоза).Потенцированный наркоз – это вид общей анестезии, при котором надежное обезболивание и торможение нежелательных реакций достигается сочетанием применением малых доз НС с веществами, угнетающими проведение нервных импульсов в различных участках (анальгетики, нейролептики, миорелаксанты, транквилизаторы, холинолитики, антигистаминные средства и др.)Премедикация – лекарственная подготовка к операции. Может проводиться накануне операции и непосредственно перед операцией, перед дачей наркоза.Премедикация преследует следующие цели:
1. Снижение возбуждения и нивелирование мрачных мыслей у больного, не вызывая у него выраженной сонливости.2. Получение седативного или синергического эффекта, чтобы введение в наркоз протекало спокойнее, быстрее с использованием меньших доз анестезирующих средств.
3. Облегчение перед- и послеоперационной боли.
4. Подавление секреции слизистых оболочек и снижение рефлекторной возбудимости со стороны органов дыхания.
5. Устранение побочных эффектов НС (брадикардия, рвота и т.д.)

_______________________________

1.Азизова С.С. Фармакология. Учебник, 2006.
2.Максумов М.Н. Фармакология. Учебник. Т., 2006.
3.Харкевич Д.А. Фармакология. Учебник. М., 2010 г.