I. Обзор литературы

(дополнение к рекомендациям ЕАЕ и ASE, 2011)

Состояние	ТМЖП		ИММЛЖ (ASE)
	ж	м	ж	м
Норма	≤0,9 см	≤1,0 см	≤95 г/м^2	≤115 г/м^2
Незначительно выраженная ГЛЖ	1,0-1,2 см	1,1-1,3 см	96-108 г/м^2	116-131 г/м^2
Умеренно выраженная ГЛЖ	1,3-1,5 см	1,4-1,5 см	109-121 г/м^2	132-148 г/м^2
Значительно выраженная ГЛЖ	≥1,6 см	≥1,7 см	≥122 г/м^2	≥149 г/м^2

Более объективным прогностическим критерием ГЛЖ оказалась ИММЛЖ, а выживаемость пациентов в большей мере зависела от степени ее выраженности по данным ИММЛЖ, чем от ТМЖП (рис.1.5) [184,314].

Рис. 1.5 Распределение степени выраженности ГЛЖ у больных в зависимости от критериев ее оценки по ТМЖП и ИММЛЖ (адаптировано из статьи A. Barbieri и F. Bursi, 2011)


Для определения ММЛЖ в 1977 г. R. Deverеux [216] предложил модификацию кубической формулы, названную «Пенн-куб»:
ММЛЖ = 1,04 • ({КДР + ТМЖП + ТЗСЛЖ}³ -КДР³),
где КДР — конечный диастолический размер ЛЖ, ТЗЛЖ — толщина задней стенки ЛЖ.
Несколько позже выявив, что использование формулы «Пенн-куб» может приводить к завышению ММЛЖ по сравнению с посмертными измерениями до 25%, R. Devereux и D. Alonso предложили новую поправку к исходной кубической формуле ASE, названную «модифицированная формула АSЕ» [314]:
ММЛЖ =0.8 • [1,04({КДР + ТМЖП + ТЗСЛЖ}³-КДР³)]+0,6 г
Обе эти формулы «Пенн-куб» и модифицированная ASE используются на практике в настоящее время. При применении формулы «Пенн-куб» все изме­рения в М-режиме рекомендуется проводить по Пенсильванскому соглашению (Рenn Convetion) [216,314].
Геометрическая адаптация ЛЖ к увеличенной нагрузке может быть различных типов (табл.1.7) [127,128]:


Таблица 1.7
Типы ремоделирования левого желудочка

Типы ремоделирования ЛЖ	ММЛЖ	ОТС ЛЖ
Концентрическое ремоделирование	Норма	>0,42
Концентрическая гипертрофия	↑	>0,42
Эксцентрическая гипертрофия	↑	< 0,42
Нормальная геометрия	Норма	<0,42

Тип геометрической адаптации ЛЖ определяется профилем хронической гемодинамической перегрузки [127,128,314,319]:

• 
  концентрическая ГЛЖ - развивается при перегрузке давлением, при этом определяются увеличение ОПСС и малоизмененный сердечный выброс;
  
• 
  эксцентрическая ГЛЖ - развивается при перегрузке объёмом и коррелирует с отчетливым увеличением сердечного выброса с нормальным или умеренно повышенным ОПСС.
  

Наряду с "чистыми" моделями ГЛЖ наблюдается широкий спектр ее вариантов, сочетающих концентрические и эксцентрические элементы, что связано с комбинированным воздействием на миокард перегрузки давлением и объемом. Наиболее часто при АГ выявляются эксцентрическая гипертрофия, концентрическое ремоделирование и нормальная геометрия ЛЖ. Концентрическая гипертрофия несет с собой наибольший риск развития ССО, хотя встречается лишь у 6-15% пациентов с АГ [350,364].
Риск ССО при АГ возрастает от минимального -1,5% всех случаев смерти на 100 человеко-лет при нормальной геометрии ЛЖ, до 1,7% - при концентрическом ремоделировании, 2,8% - при эксцентрической гипертрофии и максимального - 4,2% - при концентрической гипертрофии ЛЖ [68,350,364].
Существует гипотеза, согласно которой концентрическое ремоделирование является первым средством адаптации ЛЖ к повышению постнагрузки давления в аорте и периферических артериях [127,128,184]. При этом на повышение фракции выброса реагируют рецепторы, находящиеся в сердечной мышце и ответственные за выброс предсердного Na⁺ уретического гормона. В ответ повышается этот фактор в плазме и увеличивается натрийурез. Объём крови в сосудистом русле уменьшается за счёт выделения почками воды вместе с натрием. Таким образом, снижение выброса при концентрическом ремоделировании связано с недостаточной нагрузкой ЛЖ объёмом на фоне перегрузки его давлением. Согласно данной гипотезе, концентрическая ГЛЖ может возникнуть вслед за концентрическим ремоделированием [314,319]. Она развивается в тех случаях, когда все резервы снижения постнагрузки за счёт натрийуреза уже исчерпаны. Тогда приспособление сердца к работе в условиях перегрузки давлением достигается за счёт увеличения числа кардиомиоцитов. При этом ЛЖ испытывает повышенную нагрузку давлением при нормальном объёме крови в сосудистом русле. Это приводит к некоторому растяжению его полости. Следовательно, нарушения в РААС и изменения внутрисердечной гемодинамики, возникающие при повышенном давлении, могут приводить к концентрическому ремоделированию ЛЖ [128,314,319]. Вслед за декомпенсацией первичных приспособительных механизмов развивается концентрическая ГЛЖ [314]. Патогенез эксцентрической ГЛЖ наименее ясен. Её возникновение считается следствием перегрузки ЛЖ в равной степени давлением и объёмом [128,314]. Полагают, что на геометрическую форму ЛЖ могут влиять диастолическая и систолическая функции миокарда, уровень венозного возврата и другие факторы [128,184,314,319,382].
Таким образом, характер ремоделирования сердца при ССЗ определяется множеством нейрогенных, гуморально-метаболических механизмов СС регуляции. Поэтому, очень важно оценить при МС типы ремоделирования ЛЖ, параметры систолической и особенно диастолической функций сердца, дать прогноз их раннего развития.