Fit for The Aged

Experten-Bewertungen, numerische Skala:

A=1, B=2, C=3, D=4


Mittelwert; Modus

Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
Substitution (Eisen, Vitamin B12, Folsäure bei Mangel)	A	12	1,000	1,0; 1
Erythropoese-stimulierende Faktoren (ESA) bei Niereninsuffizienz	A	11	0,564	1,2; 2
Eisensubstitution bei Herzinsuffizienz Mit Nachweis Eisenmangel Ohne Nachweis Eisenmangel	A	12	0,596	1,2; 1
	B	9	0,444	2,1; 2
NEUE INDIKATION EPILEPSIE Anwendung des FORTA-Systems nur eingeschränkt möglich, da Spezialgebiet	Rater-basierte FORTA-Kategorie (fett bei: κ > 0,500, Bewerteranzahl ≥ 10 und Label-Abweichung < 2)	Anzahl d. Bewerter	κ-Index	Experten-Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Mittelwert; Modus	Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
Levetiracetam	B	11	0,273	1,6; 2	Empfehlung Für fokale und generalisierte Epilepsie sowie Status epilepticus Cave Bisherige psychiatrische Erkrankungen, insbesondere Depressionen
Lorazepam	B	9	0,148	1,8; 2	Empfehlung Benzodiazepin der 1. Wahl i.v. im Status epilepticus, da geringste atemdepressive NW und beste anhaltende antikonvulsive Wirkung Cave Arterielle Hypotonie
Lamotrigin	B	12	0,273	1,5; 1	Cave Exanthem
Valproinsäure	B	12	0,596	2,2; 2	Cave NW-, Interaktionspotential; Gefahr der Encephalopathie
Midazolam	B	9	0,481	2,2; 2	NB Im Status epilepticus auch bukkal verabreichbar Cave Nur kurz antikonvulsiv wirksam; nur unter Überwachungsbedingungen einsetzbar
Gabapentin	B	12	0,293	1,6; 2	Cave Nierenfunktion beachten
Pregabalin	B	11	0,321	1,6; 2	Empfehlung Nur fokale Epilepsie; Nierenfunktion kontrollieren; günstig bei zusätzlichen Störungen oder neuropathischen Schmerzen
Topirimat	B	9	0,481	2,2; 2	Cave Zahlreiche Interaktionen, u.a. mit Antidiabetika, Risperidon, HCT; Vorsicht bei eingeschränkter Nierenfunktion; absolutes Expertenmedikament
Carbamazepin	C	12	0,212	2,5; 2	Cave Hyponatriämie-Risiko
Phenytoin	D	10	0,733	3,9; 4	Cave Nur als Reservemittel i.v. im Status epilepticus
Oxcarbazepin	D	10	0,526	3,6; 4	Cave Hyponatriämie
Diazepam	D	8	0,429	3,8; 4	Cave Potentiell atemdepressiv; nur kurz antikonvulsiv wirksam NB Rektale Verabreichungsmöglichkeit im Status epilepticus

REFERENZEN

1. 
   Wehling M. Drug therapy in the elderly: too much or too little, what to do? A new assessment system: fit for the aged FORTA. Dtsch Med Wochenschr 2008;133:2289-91. Epub 2008 Oct 22.
   
2. 
   Wehling M. Multimorbidity and polypharmacy: how to reduce the harmful drug load and yet add needed drugs in the elderly? Proposal of a new drug classification: fit for the aged. J Am Geriatr Soc 2009;57:560-561.
   
3. 
   Wehling M, Burkhardt H. Arzneitherapie für Ältere. Springer-Verlag, Heidelberg, 2. Auflage 2011.
   
4. 
   Wehling M, Ed., Drug Therapy for the Elderly. Springer-Verlag, Wien 2013
   

ZUSAMMENFASSUNG STATISTISCHER METHODEN

Konsensus-Koeffizient

Konsensus-Parameter wurden generiert, indem der Prozentsatz von Experten-FORTA-Bewertungen berechnet wurde, die mit den ursprünglichen FORTA-Bewertungen übereinstimmten (abzüglich Enthaltungen); dies wurde für alle Items insgesamt sowie für jedes einzelne Item berechnet (n = 190). Die Koeffizienten wurden noch korrigiert (Konsensus-Koeffizient cons_corr), um den Verteilungsgrad unter den Experten-Bewertungen zu gewichten. Dies wurde mittels Range-Gruppen (Ausdruck des Konsensus-Grades) berechnet, von 0-3, definiert wie folgt:

• 
  Range = 0: komplette Übereinstimmung unter allen Experten (keine Abweichung)
  
• 
  Range = 1: größte Abweichung von A bis B oder B bis C, oder C bis D (Nachbar-Klassen), ½ Gewicht;
  
• 
  Range = 2: größte Abweichung von A bis C oder B bis D, 2/3 Gewicht;
  
• 
  Range = 3: größte Abweichung von A bis D, volles Gewicht.
  

Häufigkeit (= Frequency) der Substanzen in definierten Range (= Breite)- Gruppen nach Konsensus-Grad

Range	Frequency (n total=190)	Percent
0	54	28,42
1	86	45,26
2	43	22,63
3	7	3,68

Die Cons_corr-Koeffizienten lagen zwischen 0,500 und 1,000 (Mittelwert 0,922, Median 0,950). Substanzen, die die festgesetzte Grenze des cons_corr von 0,800 nicht erreichten, wurden in einer zweiten Runde erneut bewertet: n=24.

Bestätigung/Bestimmung der FORTA-Bewertungen

Um die Rater-basierten Bewertungen mit den ursprünglichen, Autoren-basierten FORTA-Bewertungen (A,B,C,D) vergleichen zu können, wurden die FORTA Klassen A, B, C und D wie folgt in numerische Werte transformiert:

A→ 1

B → 2

C → 3

D → 4
Diese “Noten” wurden verwendet, um den arithmetischen Mittelwert zu berechnen. Der Modus (die am häufigsten vorkommende “Note” pro Item) wird auch dargestellt. Für die 24 Items, die ein zweites Mal bewertet wurden, wurden diese Noten ebenfalls zweimal berechnet. Die endgültigen Rater-basierten FORTA Bewertungen werden folglich entweder von dem in Runde 1 errechneten Mittelwert abgeleitet, bzw. bei einer 2. Evaluierung, von dem in Runde 2 errechneten Mittelwert.

Folgende Spannen wurden für jede FORTA “Note” festgelegt:
Wenn 1 ≤ m < 1,5 → FORTA A

Wenn 1,5 ≤ m < 2,5 → FORTA B

Wenn 2,5 ≤ m < 3,5 → FORTA C

Wenn m ≥ 3,5 → FORTA D

m= arithmetischer Mittelwert auf der Basis der Noten 1-4
Die Ergebnisse des Delphi Consensus Validierung haben die Original-FORTA-Bewertungen für 90% aller Substanzen (n=190) bestätigt; für 19/190 Substanzen (10%) änderten sich die FORTA Bewertungen im Verlauf der 2 Delphi-Runden. Alle Konsensus-basierten FORTA Bewertungen sind durch Fettdruck gekennzeichnet: A B C D. Die ursprünglichen Autoren-basierten FORTA Bewertungen werden hierbei bei Abweichung in Klammern angegeben: (A) (B) (C) (D).

Ein “*” in der ersten Tabelle steht für Substanzen oder Indikationen, die von den teilnehmenden Experten während Runde 1 vorgeschlagen und in Runde 2 evaluiert wurden.

Selektionsprozess für neu vorgeschlagene Substanzen und Indikationen

• 
  Insgesamt 35 Substanzen wurden in die neue Version der FORTA-Liste aufgenommen. Angesichts der großen Anzahl der von den Experten vorgeschlagenen Substanzen haben wir einen Selektionsprozess in 3 Schritten eingeführt: 1) Aufnahme aller Substanzen, die von ≥ 2 Experten während Runde 1 vorgeschlagen wurden, und aller vorgeschlagenen Indikationsgebiete; 2) Aufnahme aller Substanzen und Indikationsgebiete für die > 50% der Experten eine positive Rückmeldung bezüglich der Aufnahme in die FORTA-Liste gaben; 3) Aufnahme aller Substanzen, die während Runde 2 von ≥ 8 Experten eine FORTA Bewertung erhielten (ausgenommen Enthaltungen). Unter den 35 Substanzen waren
  

• 
  16 neue Substanzen die schon existierenden FORTA-Indikationen zugeordnet wurden und
  
• 
  19 neue Substanzen die insgesamt 4 neuen Indikationsgebieten zugeordnet sind, die von den Experten vorgeschlagen wurden
  

• 
  Ein Kappa-Index wurde für jede zusätzliche Substanz berechnet, um die Verteilung der Experten-FORTA-Bewertungen zu analysieren. Der Kappa-Index wird wie folgt definiert: (Anteil gleicher Bewertungen – 0,25) / 0,75). Hierbei wird auch die Tatsache mit berücksichtigt, dass ein Ergebnis von 25% theoretisch durch Zufall erreicht werden kann (4 verschiedene Labels, ähnlich wie bei Multiple Choice Fragen).
  

Mittelwert und Modus wurden nach der numerischen Skala errechnet, die für die ursprünglichen FORTA-Substanzen verwendet wurde:

A → 1

B → 2

C → 3

D → 4

Wenn 1 ≤ m < 1,5 → FORTA A

Wenn 1,5 ≤ m < 2,5 → FORTA B

Wenn 2,5 ≤ m < 3,5 → FORTA C

Wenn m ≥ 3,5 → FORTA D

m= arithmetischer Mittelwert, basierend auf den “Noten” 1-4

• 
  In der zweiten Tabelle werden die FORTA Bewertungen für Substanzen aufgeführt und durch Fettdruck gekennzeichnet, die folgende Kriterien erfüllen: Kappa Index > 0,500; Anzahl der Bewerter ≥ 10, die eine FORTA-Bewertung angegeben haben (ausgenommen Enthaltungen); Abweichung zwischen 2 FORTA Bewertungen maximal 2 Stufen (zum Beispiel wird A bis B oder B bis C toleriert, größere Abweichungen wie A bis C oder B bis D nicht). Die FORTA Bewertungen für Substanzen, die diese Kriterien nicht erfüllen, werden in Normaldruck aufgeführt.