Федерации в качестве учебного пособия для студентов педагогических вузов

В.М. Шкловский Заикание
Учение о заикании является междисциплинарной областью, в развитии которой принимают участие врачи, психологи, физиологи, педагоги (логопеды), специалисты по нейролингвистике и др.
По этой причине многочисленные теоретические методические подходы к данной проблеме при обычном отсутствии тщательного описания клинических проявлений заикания затрудняют обсуждение результатов исследования и их сопоставление.
Значительные трудности существуют при проведении диагностики и дифференциальной диагностики внутри этой нозологической группы больных. До сих пор стыдливо обсуждается вопрос: следует ли ребенка с инициальной стадией заикания считать больным или здоровым и каким образом должна устанавливаться эта тонкая грань. Между тем от этого зависит своевременное начало лечения и правильная ориентация специалистов, отвечающих за здоровье ребенка, в частности логопедов.
... До сих пор существующие в проблеме заикания терминологические, клинические, диагностические трудности могут быть преодолены только при комплексном изучении, обсуждении и систематическом обмене опытом специалистами разного профиля и разных стран.
Значительное ухудшение экологической обстановки, возросшее нервно-психическое напряжение в обществе сказываются на постнатальном развитии ребенка, увеличивается число пациентов с органической церебральной дефицитарностью, на фоне которой часто и развивается заикание. Однако во многих работах, посвященных изучению неврологических аспектов заикания, отмечается как тенденция отрицания или преуменьшения значения мозговой недостаточности, так и придание ей чрезмерной роли при этой речевой патологии. Клинический опыт показывает, что вопросы, связанные с уточнением роли органического и функционального при заикании, до настоящего времени сохраняют важнейшее значение при изучении этиологических и патогенетических механизмов этого часто тяжелого и мучительного страдания. Не уточнено значение дизонтогенеза в процессе формирования и становления высших психических функций, в том числе речи, в связи с проблемой заикания.
От врачей, логопедов, психологов все больше требуется знание клинических проявлений заикания и заикоподобных расстройств речи различного генеза, умение интерпретировать их психофизиологические, психологические и социально-психологические аспекты. Только такой подход позволяет квалифицированно направлять медико-педагогический процесс, в том числе психотерапевтические и логопедические мероприятия.
Понятие заикания
...Понимая, что любое определение заикания с учетом достигнутого уровня знаний об этом речевом дефекте не будет ни достаточным, ни окончательным, мы хотели бы подчеркнуть следующее: заикание является дискоординаци-онным судорожным нарушением речи, возникающим в процессе общения по механизму системного речедвигателъного невроза, и клинически представлено первичными, собственно речевыми, и вторичными расстройствами, которые у взрослых часто становятся доминирующими. Как и при других невротических нарушениях, в механизмах развития этого речедвигателъного невроза принимают участие психологические, социально-психологические и биологические факторы. Во многих случаях заикания отмечается так называемая органическая «почва» в виде церебральной дефицитарности различного генеза.
Психопатологические расстройства
...Особого внимания при заикании заслуживают фобические расстройства.
Невротические фобии (Б.Д. Карвасарский, 1990) представляют собой навязчивые переживания страха с четкой фабулой, обостряющиеся в определенных ситуациях при наличии достаточной критики. Другой особенностью этих состояний является их яркий, образный, чувственный характер. Обычно они переносятся больными чрезвычайно мучительно из-за двойственного отношения к ним — продолжающегося переживания страха при понимании его необоснованности. Существенным признаком невротических фобий является выраженная борьба с ними. Вместе с тем в период самого острого приступа страха больные могут считать испытываемую ими опасность на самом деле реальной. Несмотря на ясность сознания при фобиях, объем его может изменяться в зависимости от силы фобических явлений и их формы, а выраженность критического отношения к ним и степень борьбы могут зависеть и от их содержания (С.Н. Давиденков, 1963; Н.К. Липгарт, 1970). Наиболее частыми невротическими фобиями являются: кардиофобия — навязчивый страх за состояние своего сердца; канцерофобия — навязчивый страх заболевания раком; лиссофобия — навязчивый страх сумасшествия; агорафобия — навязчивая боязнь открытых пространств.
Для больных, страдающих заиканием, весьма типична логофобия, которая может сочетаться с одной из перечисленных и другими фобиями. Чаще всего логофобия возникает в экстремальных для больных ситуациях, в повторяющейся типичной обстановке, которые требуют активных коммуникативных действий, связанных с необходимостью речевого общения. Такого рода фобии некоторыми авторами относятся к большой группе социофобий.
Основным в клинической картине больных заиканием, у которых выражен в той или иной степени логофобический синдром, является состояние страха перед необходимостью говорить в конкретной психотравмирующей для больного ситуации. Логофобия может носить чисто ситуационный характер и иногда выступает в виде генерализованной реакции на весь коммуникационный процесс.
Наибольшие трудности для заикающихся представляют ситуации, связанные с разговором по телефону, в общественных местах, при общении с руководителями, незнакомыми людьми, при различного рода выступлениях.
Особое значение в формировании логофобического синдрома имеет его связь со значимыми отношениями, установками личности в различные периоды жизни, обусловленными возрастными, социальными, эмоциональными, эндокринными факторами, специфичными для разных возрастных групп.
Если больным с невротическими фобиями удается хотя бы на некоторое время оградить себя от возникающего страха, то при логофобии — в силу необходимости постоянного общения с окружающими — переживание страха, связанное с обязательностью речевых контактов, становится особенно мучительным.
Больной испытывает волнение, беспокойство, страх иногда задолго до возникновения ситуации речевого общения. Приступы страха могут приобретать форму ярких мучительных представлений и переживаний. Возникают выраженные вегетативные нарушения — ощущение нехватки воздуха, сильное сердцебиение, в ряде случаев тошнота. Часто отмечается снижение настроения.
Первые проявления страха в связи с речевым общением, довольно редкие в ранние детские годы, с возрастом усиливаются. Усложняется вся картина эмоционально-психологических и физических нарушений. Формируются различного рода защитные механизмы: антиципации, уловки, ритуалы, изменение логикограмматических построений в речи, целые системы избегания ситуаций, которые заикающийся считает для себя особенно трудными.
В начальном периоде состояние страха не осознается ребенком, страх носит неопределенный, недифференцированный характер. Это проявляется в излишней нервозности ребенка, необъяснимом непослушании, иногда приобретающем форму непонятной для родителей и окружающих агрессии. В других случаях ребенок, наоборот, становится необщительным, замкнутым. У части больных возникают общеневротические расстройства, выраженные в различной степени.
Симптомы логофобии особенно обостряются в период полового созревания, то исчезая, то возникая со все большей интенсивностью в последующие годы, теснейшим образом вплетаясь в структуру синдрома заикания и с возрастом все более доминируя в картине заболевания.
Ипохондрический синдром — неадекватное отношение к своему здоровью — в той или иной степени выраженности наблюдается при всех невротических состояниях, логоневроз не является в этом отношении исключением. При логоневрозе ипохондрические расстройства чаще всего сочетаются с астеническими, депрессивными и фобическими на рушениями. Заикающиеся крайне болезненно переживают реакцию, иногда кажущуюся, окружающих на свою речь, постоянно «прислушиваются» к своей речи, отмечая малейшие изменения судорожности и тем самым еще больше усугубляя переживание речевого дефекта. У некоторых больных возникают тягостные патологические симптомы, часто локализующиеся в области артикуляционного аппарата в виде «ощущения боли», «чувства пульсации», «окаменения», «невероятной тяжести». Иногда эти расстройства сенесто-подобного типа носят генерализованный характер — «через все тело протянута колючая проволока», «как будто бы сковало все тело», — они особенно тягостны для больного. При длительном неблагоприятном течении заболевания может наблюдаться ипохондрическое развитие личности. При этом изменяется все поведение больного, он посещает разные специализированные учреждения в поисках новых методов лечения, переходит от одного логопеда к другому. Часто этому способствуют родители, которые с раннего детства консультируют и лечат ребенка у разных специалистов, посещают различные учреждения, пытаясь добиться возможно более эффективного результата в лечении.
В клинической картине заикания нередки психопатологические расстройства депрессивного характера.
У заикающегося проявления депрессии невротического уровня возникают в результате продолжительных, длящихся годами, постоянно возникающих стрессовых ситуаций — невозможности свободно общаться с окружающими в детском возрасте, во время учебы в школе, затем в институте, на работе, в быту. Синдром невротической депрессии, как правило, отражает психотравмирующую ситуацию, обусловленную речевым дефектом.
В отличие от больных с другими навязчивостями у заикающихся логофобический синдром, страх и волнение приобретают особенно угнетающий характер, так как речевое общение необходимо практически ежечасно, ситуации, требующие контакта, бесконечны. Поэтому проявления невротической депрессии при заикании встречаются достаточно часто, причем в сочетании с другими невротическими синдромами. Невротическую депрессию необходимо отличать от реактивной и эндогенной депрессии, которые также могут, хотя и реже, встречаться у заикающихся.
Основным компонентом невротической депрессии является сниженный фон настроения, который, однако, не доходит до степени тоски. Снижение настроения часто сочетается с выраженной эмоциональной лабильностью, астенией, легкой тревогой, ухудшением аппетита, бессонницей. У заикающегося общий фон настроения и его колебания определяются кругом проблем, связанных с трудностью нормального речевого общения.
Больные осознают, что их состояние определяется психотравмирующими переживаниями из-за невозможности преодолеть приступы судорог и страха, из-за того, что приходится менять жизненные планы, трудно разрешать возникающие дома и на работе психотравмирующие ситуации, ограничения в общественной деятельности. Настроение больного выравнивается, если удается отвлечь его внимание от тревожащих проблем.
При отсутствии терапевтического эффекта в условиях усложняющихся расстройств речи, нарастания трудностей межличностного общения, невозможности реализовать жизненные планы, крахе надежд у больных могут отмечаться не только суицидальные высказывания, но и поступки.
Как и при других неврозах, для которых характерна дезавтоматизация функций, для логоневроза типичен так называемый синдром ожидания. В.А. Гиляровский (1954), А.М. Свядош (1971) полагали, что в этом случае можно говорить об особой форме невроза ожидания. Другие авторы (Г.К. Ушаков, 1979; Б.Д. Карвасарский, 1990) считают более правильным относить это явление к особому психопатологическому синдрому, который встречается при всех формах неврозов, чаще всего у больных с нозофобиями, при которых обычно отмечается дезавтоматизация вегетативных функций.
Исходным пунктом для развития синдрома ожидания у заикающегося является нарушение функции, вызванное многократными срывами в процессе речи. В дальнейшем представления о предстоящем осуществлении этой функции начинают вызывать опасения невозможности ее выполнения. Возникает чувство тревожного ожидания неудачи. При попытке говорить по механизму самовнушения происходит торможение речевой функции, дезавтоматизация речевого процесса. В свою очередь неудачная попытка ведет к еще большему закреплению возникшего ранее нарушения.
Нарушения речи наблюдаются, например, после неудачного публичного выступления, во время которого под влиянием взволновавшей больного обстановки наступило торможение функции речи. В дальнейшем появляется чувство тревожного ожидания неудачи при необходимости публичного выступления, а в случаях генерализации расстройства—и при выступлении в любых необычных условиях или обстановке, вызывающей эмоциональную реакцию, например, на экзамене. Во время выступлений возникает чувство тревоги, растерянность, резкая вегетативная реакция и заикание. Тревожное чувство ожидания речевого общения у заикающихся отмечается достаточно рано в детском возрасте, как правило, в период обучения в школе, на уроках во время устных ответов, на экзаменах и т. д. При некоторых формах заикания синдром ожидания становится доминирующим в картине заболевания.
Шкловский В.М. Заикание. М., 1994, с. 3—21.