|
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО (ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ). 1) Медицинская карта стационарного больного (история болезни) составляется в стационаре на каждого поступающего независимо от цели поступления и срока нахождения в стационаре. Медицинская карта стационарного больного, называвшаяся ранее историей болезни предназначена для записи наблюдений за состоянием больного в течение всего периода пребывания в лечебно-профилактическом учреждении, проводимых лечебно-диагностических мероприятиях, данных объективных исследований, назначений и результатов лечения.
2) Оформление карты осуществляется в определенной последовательности на специальном унифицированном бланке, состоящем из титульного листа (обложки) и вкладных листов.
Первый раздел карты содержит паспортно-статистические данные; Второй — жалобы больного, анамнез болезни и анамнез жизни, данные обследования при поступлении;
В третьем разделе (так называемый дневник) лечащий врач описывает (на вкладных листах) развитие болезни, план и результаты дальнейшего обследования, ежедневные наблюдения за больным, лечебные назначения, заключения консультантов. Медицинская карта стационарного больного подлежит хранению в медицинском архиве в течение 25 лет.
3)При выписке из стационара каждый больной получает на руки выписной эпикриз или переводной эпикриз в случае перевода больного в другое отделение или лечебное учреждение.
Несмотря на развитие инструментальных и лабораторных методов диагностики, собирание анамнеза имеет большое значение для выявления начальных форм заболевания.
4) Кроме того, диагноз ряда болезней может быть поставлен главным образом с помощью расспроса .
Расспрос должен проводиться по определенному плану. Схема расспроса: 1) жалобы больного, его ощущения и переживания; 2) Анамнез настоящего заболевания (Анамнез болезни); 3) Анамнез предшествующей жизни больного (Анамнез жизни, или общий анамнез); 4) данные о наследственности (семейный анамнез).
5)Анамнез болезни (anamnesismorbi) — сведения о возникновении и течении болезни. Устанавливают время и последовательность возникновения жалоб, характер начала болезни. Далее выясняют в хронологической последовательности течение заболевания, изменение субъективных и объективных признаков болезни в периоды обострений, длительность ремиссий. Устанавливают характер и последовательность появления новых симптомов, осложнений, динамику трудоспособности больного. Узнают, в какие лечебные учреждения обращался больной, какие применялись методы лечения, их эффективность. При возможности выявляют название и дозы применявшихся лекарств, оценивают их адекватность, эффект, переносимость, проявление побочных действий. Эти сведения обеспечивают преемственность в лечении на новом этапе болезни.
Анамнез жизни (anamnesisvitae) — сведения, характеризующие физическое, психическое и
социальное развитие обследуемого, излагаемые в определенной последовательности. Необходимыми
разделами анамнеза жизни являются: физическое и психическое развитие в детстве и юности; семейная
жизнь и бытовые условия; вредные привычки; профессиональный анамнез; перенесенные заболевания;
аллергологический анамнез; наследственность. У женщин собирают также акушерский анамнез.
Существенными для понимания больного являются сведения о его половом развитии, начале и
особенностях семейной жизни. Выясняются условия жизни: характеристика жилища; материальная
обеспеченность; полноценность питания (характер пищи, регулярность ее приема, периоды нарушенного
питания); продолжительность и регулярность отдыха; занятия физкультурой и спортом. Уточняют, в каких
местностях проживал или бывал обследуемый в течение жизни (климатический анамнез). Активно
выясняют наличие и характер вредных привычек: курения, употребления алкоголя, наркотиков,
тонизирующих или токсических веществ; с какого возраста и в каком количестве употребляет их больной.
Профессиональный анамнез включает сведения о всех этапах трудовой деятельности, службе в армии (род войск); о возрасте, в котором больной начал работать, приобретенных профессиях, должности; имеется ли инвалидность, ее причина, группа.
8)Перенесенные заболевания, а также травмы, операции, контузии, ранения выясняют в хронологической последовательности, начиная с детства, отмечают их тяжесть, осложнения. Необходим анализ возможной связи настоящего заболевания с ранее перенесенной болезнью или ее лечением.
9)Аллергологический анамнез включает сведения о наличии аллергических заболеваний у больного и его родственников.
При выяснении роли наследственности в развитии болезни устанавливают наличие того же заболевания или сходных болезней у кровных родственников. Выясняют возраст и причины смерти умерших родственников в предшествующих поколениях, здоровье детей больного. Уточняют наличие сходных болезней по линии только одного или обоих родителей.
10)Акушерский анамнез касается детородной функции женщины.
Достоверность анамнез оценивают при сопоставлении с данными объективного обследования и медицинской документации.
Лексическая работа: унифицированный бланк хронологическая последовательность выписной эпикриз адекватность и преемственность полноценность питания сходные болезни
Do'stlaringiz bilan baham: |
