Федерации в качестве учебного пособия для студентов педагогических вузов

В.М. Шкловский Комплексная система лечения заикания
...Исходя из положения о том, что заикание у взрослого человека в большинстве случаев является системным рече-двигательным неврозом, в нашей клинике была разработана комплексная система лечения, в которой были объединены логопедические занятия и активная психотерапия, сочетающая различные варианты суггестивного метода с работой по перестройке нарушенных отношений личности, в том числе путем использования современной групповой психотерапии. Вся работа проводилась в тесном контакте логопеда, психолога, врача-психотерапевта, психиатра, невропатолога, специалистов по лечебной физкультуре, массажу и другим методам. Весь курс лечения заикания включает следующие этапы:
Диагностический период.
Перестройка патологических речевых навыков и нарушенных отношений личности.
Закрепление достигнутых результатов.
Диспансеризация и профилактика рецидивов.
Продолжительность комплексного лечения 2,5—3 месяца с обязательным профилактическим контролем. В течение последующего полугода раз в два месяца проводятся конференции пациентов, прошедших курс лечения. На этих конференциях уточняется катамнез и осуществляется контроль за полученными результатами. В необходимых случаях лечение продлевается или проводится повторный курс.
Логопедическая работа
... Логопедическая работа разбивается на два этапа: 1) подготовительный; 2) этап активной тренировки плавной и слитной речи.
Подготовительный этап включает: коррекцию дыхания, регистра и тембра голоса; выработку правильного ритма и темпа речи; выработку навыков плавной и слитной речи; овладение «эталонами», «формулами» речи; выявление потенциальных речевых возможностей заикающихся.
Работа проводится следующим образом: заикающемуся объясняют важность, правильность грудобрюшного дыхания, мягкой атаки голоса. Затем его знакомят с упражнениями, которые в результате тренировок должны способствовать нормализации дыхательного акта и голосоподачи. Для выработки правильного речевого дыхания используются обычные логопедические приемы, сложные упражнения даются только заикающимся с выраженной дыхательной и голосовой формой. Больному предлагают произнести фрикативный звук, добиваясь при этом правильного выдоха, затем на выдохе произносятся гласные звуки, вначале один, затем ряд из двух, трех и четырех звуков. После того как вырабатывается спокойное ритмичное дыхание на гласных звуках, проводится тренировка дыхания с произнесением ряда цифр от одного до десяти — в прямом, а затем в обратном порядке. Обычно числовые ряды не представляют трудностей. Помимо нормализации дыхания указанные упражнения дают возможность определить ритм будущей речи, регистр и тембр голоса.
Обращается внимание на необходимость спокойного произнесения гласных звуков и цифр без всякого напряжения, в ритме и темпе естественной человеческой речи. Замедленное произнесение гласных звуков и фраз допускается лишь в исключительных случаях, по особым показаниям.
Исключается заучивание логопедических правил («прежде чем начать говорить, сделай вдох; начинать говорить нужно с началом выдоха, говорить нужно слитно» и т. д.). Их использование в момент речи не облегчает, а затрудняет свободное высказывание из-за своей громоздкости и неконкретности. Вместо правил используются короткие речевые отрезки (ряды гласных и цифр), которые являются образцом слитной и плавной речи.
Все положения, необходимые для выполнения нормального речевого акта, обсуждаются и усваиваются при произнесении звуков и рядов цифр в подготовительном периоде, во время работы по коррекции дыхания и голоса.
Таким образом, вместо правил используются ряды звуков, цифр, слов, четко и слитно произносимых, превращающихся в «эталон», который впоследствии служит образцом слитной, плавной, богато модулированной речи во время психотерапевтических сеансов, логопедической работы и самостоятельных занятий пациентов.
В подготовительном периоде логопедической работы выявляются потенциальные речевые возможности заикающегося при пользовании различными видами речи и в различных ситуациях. Это имеет прогностическое значение и облегчает работу во время занятий и специальных сеансов внушения при сильном эмоциональном напряжении больных. На этом заканчивается первый (подготовительный) период логопедической работы.
Нормализация у больного речевого дыхания, регистра и тембра голоса является необходимой основой для последующих суггестивных психотерапевтических воздействий и групповой психотерапии. Именно в это время создаются благоприятные условия для проведения психотерапевтического сеанса внушения в бодрственном состоянии, так как на фоне нормализованных основных компонентов речевого акта легко показать больному, что он может говорить плавно и слитно, без затруднений. Облегчается также проведение других методов психотерапии (аутогенной тренировки, групповой психотерапии).
Этап активной тренировки плавной и слитной речи включает логопедические занятия, наряду с активной суггестивной и групповой психотерапией. Занятия начинаются после сеанса внушения в бодрственном состоянии или после какого-либо другого суггестивного приема. Благодаря сильному эмоциональному воздействию у большинства заикающихся во время этого сеанса удается добиться хорошей речи или значительного ее улучшения. Однако, как показывает наш опыт, если после этого не проводится длительная логопедическая и психотерапевтическая работа, в большинстве успешных случаев через несколько ^ней, а иногда на следующий день после сеанса, наступает рецидив. Только что начавший хорошо говорить пациент, попадая в различные сложные ситуации, легко утрачивает еще не закрепившуюся слитную и плавную речь. Целью продолжающихся логопедических занятий является закрепление навыков слитной речи, доведение ее до автоматизма, обучение заикающегося различным приемам, помогающим ему справиться с неожиданно возникшими затруднениями и воспитанию уверенности в своих силах.
Работа на этом этапе строится следующим образом: после сеанса внушения проводится беседа, в которой больным разъясняются физиологические механизмы нормальной речи, определяются основные моменты, ее обеспечивающие, объясняются суть и значение «эталонов» речи. Заикающимся объясняется, что хорошую речь можно сохранить, а в случаях, когда еще имеются некоторые затруднения, довести до нормального уровня только благодаря большому и упорному труду. Организовываются встречи с теми, кто уже прошел курс лечения с хорошим результатом. Демонстрируются магнитофонные записи речи заикающихся до лечения и отмечаются сделанные ими успехи.
Особое внимание обращается на то, что нормальная речь характеризуется плавностью и слитностью, она не должна быть напряженной, искусственной или растянутой. говорить нужно легко и свободно, так, как произносится ряд гласных звуков и цифр — «эталонов», следует стремиться к тому, чтобы заикающийся почувствовал, осознал, услышал, как плавно и слитно произносятся «эталоны». Подчеркивается, что каждый предыдущий звук соединен голосом с каждым последующим, между звуками нет ни малейшего «зазора». Далее гласные звуки заменяются рядом цифр, т. е. вместо гласных звуков уже произносятся слова, и не одно, а подряд 5 или 10. При достаточной автоматизации речевых «эталонов» следует переход к фразам, обращается внимание на то, что фразы нужно произносить так же, как и ряд гласных звуков и ряд цифр. Все это иллюстрируется на примерах во время тренировки речи в группе. В тех случаях, когда возникают затруднения, даются специальные задания, тренирующие слитность, облегчающие произнесение отдельных звуков, слов, позволяющие нормализовать речевой выдох, ритм.
Если речь на занятиях и после них протекает без затруднений,- рекомендуется самое активное ее использование в различных условиях. Однако систематические логопедические занятия по закреплению хорошей речи совершенно обязательны, специальная тренировка речи является профилактическим мероприятием, предупреждающим возможность срыва в различных сложных ситуациях.
В тех случаях, когда не удается достигнуть полной нормализации речи, а имеется только ее улучшение, логопедические занятия приобретают особое значение. Расширяется круг упражнений, при необходимости вводится поэтапная работа с сопряженной и отраженной речью. Заикающимся не рекомендуется много говорить, так как постоянные срывы и затруднения подрывают их веру в успех лечения, уменьшают активность в лечебных мероприятиях. С помощью логопедической и психотерапевтической работы удается добиться постепенной нормализации речи заикающегося.
Успешность лечения в большой степени зависит от того, насколько серьезно больной относится к выполнению заданий и рекомендаций. Разумные контроль и активность в занятиях в течение дня имеют большое значение. Для только что начавшего правильно говорить пациента чрезмерная речевая нагрузка является утомительной. Не обязательным и даже вредным является стремление пациента говорить только хорошо в течение всего дня. Поэтому рекомендуется следующий режим занятий:
1. Заниматься в течение каждого часа 10—15 минут на работе и в любых других условиях, используя речевой материал ситуации с учетом указаний логопеда и психотерапевта. Такого рода «зарядка», по словам больных, стимулирует к занятиям, она облегчает речь в течение остального времени. 2. Занятия в специально отведенное время дома. В общей сложности тренировке речи в течение дня отводится не менее 3—4 часов.
Особое внимание обращается на заикающихся, у которых отсутствует улучшение речи. С этой группой проводится большая психотерапевтическая работа, подкрепленная логопедическими приемами и направленная на коррекцию личности больного. Заикающемуся разъясняется, что его дефект речи не должен существенным образом влиять на работоспособность, активность и отношения с окружающими. Эта кропотливая и сложная работа проводится на протяжении всего лечебного процесса. Но решающее значение здесь придается групповой психотерапии, описанной ниже.
Резюмируя изложенный материал по разделу логопедической работы, отметим, что основными особенностями ее являются введение подготовительного этапа, в котором внимание концентрируется на создании наиболее благоприятных условий для проведения активной тренировки речи и применения различных видов психотерапии; наряду с этим целесообразно, за редким исключением, отказаться от утрированной, замедленной речи, которая во многих случаях уже рекомендовалась ранее лечившимся и которой больной обычно не пользуется в жизни. Предложенные нами «эталоны» плавной и слитной речи, как показывает опыт, могут применяться с большим успехом, чем принятое в логопедии заучивание правил речи...
Суггестивные методы психотерапии
Внушение в бодрственном состоянии. Использование этих методов способствует устранению отдельных симптомов заболевания и улучшению общего состояния больного. При проведении психотерапии необходимо учитывать эмоциональный фактор. Известно, что сильное эмоциональное напряжение используется при лечении тяжелых зафиксировавшихся болезненных проявлений, таких, как афония, му-тизм, астазия-абазия, истерические параличи и парезы. При этом обычно применяется методика косвенного внушения, т. е. одномоментного внушения в бодрственном состоянии в сочетании с какими-либо процедурами или медикаментозными средствами. Основой метода является положительное эмоциональное отношение и вера больного в избранный метод лечения.
Одномоментные способы суггестивного воздействия широко использовались врачами во время Великой Отечественной войны 1941 — 1945 гг., в частности, при устранении постконтузионного сурдомутизма. В 1942 г. Я.А. Шварцбург на фоне активного психотерапевтического внушения применял гальванизацию гортани. В.А. Гиляровский (1943, 1944) рекомендовал внутривенное введение 60—90 мл трехпроцентного раствора спирта. Возникавшее состояние опьянения способствовало устранению истерического му-тизма и глухоты. А.М. Свядощ (1946) рекомендовал вводить 1530 мл 1,0-% раствора хлористого кальция, что вызывало помрачение сознания и чувство жара. Я.Л. Шрайбер (1960) применял «маску» с индифферентным ароматическим веществом (раствор тимола в спирте), назначению которой предшествовала психотерапевтическая беседа, вызывавшая у больного эмоционально окрашенное напряженное ожидание предстоящего излечения.
В 60-х годах в связи с сообщениями в печати привлек к себе внимание «одномоментный метод снятия заикания», предложенный К.М. Дубровским. Суть этого метода состоит в том, что «снятие заикания» проводится одномоментным внушением говорить хорошо, а достигнутые результаты закрепляются в последующих 3—4 встречах с врачом и логопедом.
В 1951—1952 гг. совместно с П.И. Булем нами была разработана методика императивного внушения с применением демонстративных вариантов «внушения пареза», «падения», «невозможности разжать руки» и пр. при лечении афонии, мутизма, заикания, астазии-абазии и др.
В дальнейшем этот метод был детально разработан нами и в виде собственной модификации, широко использовался как один из важных элементов комплексной системы лечения заикания.
При применении подобных методов важно добиться хотя бы кратковременного успеха, который убеждает больного в сохранности речи, движений и других функций, и тем самым в большинстве случаев способствует излечению.
Беседа на фоне сильного эмоционального напряжения. Для ее осуществления отбирается группа больных, владеющих «эталонами» речи. Затруднения в речи при ответах на вопросы и при самостоятельном рассказе используются для создания определенного эмоционального напряжения, но делать это необходимо тактично и мягко. Затем больным сообщается о сущности заикания, о причинах его возникновения, разъясняется возможность его устранения специальными методами воздействия. Заикающимся объясняют причины неудач в случаях предшествующего лечения (недостаточно серьезное отношение к занятиям, недостаточное время для тренировок). Особенно следует акцентировать внимание на значении активного участия больных в лечебном процессе, что является одним из условий успешной терапии. Во время беседы необходимо следить за состоянием каждого больного, стараясь добиться того, чтобы ни один человек не оставался равнодушным к психотерапевтической процедуре.
После указанной психотерапевтической подготовки проводится индивидуальное внушение. Каждому участнику группы императивно внушается, что он сейчас будет говорить плавно и слитно. Вначале проводится внушение такому больному, от которого можно ожидать хорошей отраженной или сопряженной речи. Первые произнесенные им слова и фразы обычно оказывают активирующее психотерапевтическое воздействие на больных группы. Даже небольшой успех окрыляет их, повышает чувство уверенности в своих силах. Малейшие срывы и всякого рода затруднения снижают эмоциональное напряжение, и больной теряет веру в успех. Создать вновь необходимый эмоциональный тонус бывает труднее. Поэтому тщательное изучение заикающегося в подготовительном периоде имеет большое значение. Перед сеансом следует ознакомиться не только с психологическими особенностями заикающегося, но и с его речевыми возможностями. Обычно первыми фразами должны быть автоматизированные ряды: гласные звуки и ряды цифр, которые тщательно отрабатывались и легко произносились заикающимися в первом периоде подготовительной логопедической работы. Затем после счета даются фразы сопряженной и отраженной речи. Таким образом, заикающийся подводится к ответам на вопросы и к самостоятельным высказываниям. После внушения везде и всегда говорить так, как на сеансе, проводится краткая беседа с больными и их родственниками, в которой разъясняется значение режима молчания, длящегося сутки и заключающегося в создании условий для отдыха речевой системы больного, необходимого после большого эмоционального напряжения и следующего контакта со специалистом.
Проведение сеанса императивного внушения в бодрствен-ном состоянии с включением демонстративных моментов. Работа также начинается с беседы, о содержании которой было сказано выше. После беседы каждый заикающийся подвергается различным тестам «на внушаемость»: невозможность разжать руки, падение вперед, назад, невозможность закрыть рот и др., которые оказывают большое психологическое воздействие на участников сеанса. Поэтому в группу обычно включают 2—3 больных с повышенной внушаемостью, с целью повышения ее у остальных пациентов. Опыт показывает, что многие больные, не поддающиеся прямому внушению при специальных пробах, на сеансе говорят хорошо, так как определяющим моментом является в данном случае не «внушаемость», а состояние эмоционального напряжения. После проведения проб осуществляется индивидуальное внушение по той схеме, которая описана выше. Не рекомендуется включать в группу по понятным соображениям больных с сердечно-сосудистыми и нервно-психическими заболеваниями, в частности эпилепсией и др.
Сеанс проводится в определенный день, с волнением ожидаемый больными, так как он является началом нового этапа лечения. Опыт показывает, что успеха можно добиться при применении разных приемов внушения, но во всех случаях необходимо вызвать у больных состояние высокого эмоционального напряжения. Сеансы внушения в бодрст-венном состоянии проводятся с группой (оптимальное число участников сеанса — 10 пациентов) в просторном кабинете или в зале в присутствии всех заикающихся, принятых на лечение, и их родственников. Совершенно недопустимо проведение сеансов в массовых аудиториях, якобы способствующих эмоциональному подъему подвергающихся внушению. Эта излишняя театрализация служит лишь удовлетворению собственных амбиций суггестора. Лечебный сеанс — это не эстрадный и цирковой аттракцион, а серьезнейший лечебный, психотерапевтический процесс, затрагивающий иногда самые сложные и интимные механизмы, приносящие страдания пациентам. Успех зависит не от массовости аудитории, а от опыта, знаний и чувства ответственности за судьбу больного, доверившегося специалисту...
Шкловский В.М. Заикание. М., 1994, с. 176—186.