Федерации в качестве учебного пособия для студентов педагогических вузов

В. М. Шкловский Особенности заикания при нервно-психических заболеваниях
Заикание как системный рече-двигательный невроз
Ранее нами уже указывалось, что заикание в его наиболее распространенной форме определяется как дискоординационное речевое расстройство в виде системного рече-двигательного невроза.
Вопрос о необходимости выделения при группировке невротических расстройств так называемых «системных» неврозов до настоящего времени остается дискуссионным. В.Н. Мясищев (1956), И.М. Аптер (1963) полагали, что первичное психогенное нарушение локальной структуры корково-подкорковой системы головного мозга, обусловливающее избирательное расстройство функциональной деятельности отдельных анатомо-физиологических систем (например, сердечно-сосудистой, половой и др.), возможно. Это требует выделения подобных состояний, учитывая ряд особенностей их патогенетических механизмов, а следовательно, и лечения. Вместе с тем не все исследователи в области неврозов в нашей стране соглашаются с такой точкой зрения. Во-первых, потому что трудно представить себе нарушение одной лишь нейродинамической системы вне общего срыва высшей нервной деятельности, и, с другой стороны, в практической работе мы не встречаемся с клиническими картинами неврозов, при которых все их проявления исчерпывались бы симптомами расстройства одной лишь функциональной системы. Видимо, поэтому И.М. Аптер несколько позднее (1964) подчеркивал, что системный невроз — это понятие динамическое. Психогенное расстройство, возникнув вначале как системное, затем перерастает в общий невроз (точно так же, как в картине общего невроза в процессе заболевания более четко выявляется расстройство одной какой-либо системы). Большинством отечественных специ алистов в области неврозов системный невроз в качестве самостоятельной формы не выделяется. Эти нарушения рассматриваются в качестве синдромов общего невроза (Г.К. Ушаков, 1972; А.М. Свядош, 1982; Б.Д. Карвасарский, 1990 и др.).
Вместе с тем, подчеркивая сходство заикания с профессиональными дискинезиями, поскольку и здесь судороги наступают лишь при осуществлении определенной группой мышц только функции громкой речи, в то время как выполнение различных неречевых движений происходит совершенно свободно, Б.Д. Карвасарский (1990) вслед за С.Н. Дави-денковым (1963) полагает, что, будучи синдромом многих заболеваний, заикание может выступать так же, как системный речедвигательный невроз, обусловленный преимущест-венно психогенными факторами.
Вопрос об отнесении заикания к той или иной классификационной категории получил развитие в связи с успехами онтогенетических исследований в психоневрологии (В.В. Ковалев, 1979 и др.).
В детском возрасте, особенно у детей младшего возраста, элементарные соматовегетативные и двигательные расстройства встречаются значительно чаще, чем собственно психические нарушения, прежде всего эмоционального характера. И хотя эмоциональные нарушения в том или ином виде всегда входят в структуру невротических реакций и состояний, однако в силу их малой дифференцированности и рудиментарности они часто находятся на втором плане и не определяют клинической картины психогении.
Сегодня, вслед за В.Н. Мясищевым (1960), мы, конечно, хорошо понимаем, что и в случае этого моносимптомного нарушения речевой функции, так же как и при других системных невротических расстройствах в целом, речь идет не о функции, понимаемой в локальном плане, а о многоуровневой, сложно рефлекторно обусловленной системной деятельности в трактовке П.К. Анохина (1962, 1970) и А.Р. Лурия(1969, 1973).
В работах Г.Е. Сухаревой, В.В. Ковалева, в развиваемых ими представлениях о системных нарушениях у детей содержится ряд положений, существенных для понимания природы системного речедвигательного невроза. Это прежде всего подчеркивание ими того факта, что в этиологии системных неврозов у детей причинными факторами чаще всего являются психические травмы шокового и субшокового характера, сопровождающиеся испугом. Гораздо реже системные невротические расстройства у детей возникают под влиянием длительной психотравмирующей ситуации конфликтогенного характера, что требует более развитой системы личностных отношений.
Если при «выборе» системы у взрослых, больных неврозами, существенная роль принадлежит фактору «почвы» (наследственной или приобретенной слабости системы, ее напряженному функционированию в затрудненных условиях), то в возникновении системных расстройств у детей фактор «почвы» приобретает еще большее значение. На первое место здесь должны быть поставлены резидуальная церебральноорганическая недостаточность, связанная с последствиями ранних (внутриутробных, пренатальных и ранних постнатальных) органических поражений мозга, наличие невропатических черт и др.
В работах В.Н. Мясищева (1960) намечен ряд возможностей срыва системы (что относится и к речедвигатель-ной): 1) расстройство системы обусловлено возникновением патологической условно-рефлекторной связи между состоянием аффекта и тем или иным видом деятельности при условии ее большей интенсивности в момент аффективного напряжения; 2) дезавтоматизация деятельности или действий, связанная с ситуацией тревожного ожидания неудачи при выполнении этого действия. Это так называемые «неврозы ожидания» или «неврозы дезавтоматизации функций», протекающие с нарушением различных функций, в том числе речевой.
Таким образом, существует достаточно оснований рассматривать заикание во многих случаях как системный ре-чедвигательный невроз. Возникнув по одному из указанных механизмов, будучи многофакторно обусловленным, расстройство речи приобретает различный клинический характер в .зависимости от соотношения в его этиопатогенезе многообразных этиологических условий и факторов.
Заслуживает внимания также замечание В.В. Ковалева (1979), что в клинике системных неврозов у детей чаще встречаются невротические реакции, в то время как известно, что заикание гораздо чаще выступает в виде затяжного системного расстройства, невротического состояния или развития. По-видимому, это объясняется той ролью, которую речевая функция играет в жизни человека и тем механизмом «порочного круга», точнее, «порочной спирали», который лежит в основе сложных психомоторных соотношений при заикании (В.М. Шкловский, 1967).
По степени дезорганизации системы отношений личности больные с заиканием приближаются к больным неврозами. Однако при всей важности системы «заикание — личность» реакции заикающихся на свой речевой дефект определяются не только этим дефектом. Имеют значение и другие многообразные социальные условия — характер воспитания в семье, особенности трудовой деятельности, характер социальных связей и прочее, то есть все те условия, которые формируют основные системы значимых отношений личности: семейно-бытовые, производственные, общественные, отношение к прошлому, будущему, жизненным целям и др. Испытывая на себе определенное влияние речевого дефекта, возникающего, как правило, в наиболее ответственном периоде формирования этих отношений, как показали наши данные, сами отношения личности в различные периоды жизни больного с заиканием, несомненно, выступают в качестве патогенетических факторов заболевания. Они могут способствовать компенсации речевого дефекта либо приводить к выраженной декомпенсации болезни, включая нарастание речевого дефекта.
Учитывая значение нарушений отношений личности в формировании и течении заикания, в связи с задачами диагностики и патогенетического обоснования комплексной логотерапии нами предложена классификация больных с заиканием, в которой наряду с проявлениями собственно речевой патологии принимается во внимание степень дезорганизации отношений личности.
Изучение нашего материала показало, что среди пациентов нередко встречаются лица, у которых даже несильное заикание, почти незаметное для окружающих, может вызывать тяжелые переживания, уход в болезнь, уход от работы и учебы. В связи с этим заключение о тяжести заболевания лишь по одному его внешнему (моторному) признаку, как правило, оказывается недостаточным, так как при наличии незначительно выраженных судорог у этих больных выявляется тяжелая декомпенсация за счет невротического компонента, обусловленного особенностями личности и ее отношением к речевому дефекту.
Проведенный клинико-психологический анализ 229 больных позволил выделить три группы взрослых пациентов, страдающих заиканием. При их группировке учитывались как особенности моторных нарушений, так и степень выраженности эмоциональных расстройств.
Первую группу составили 49 больных в возрасте от 16 до 50 лет. Среди них было 36 мужчин и 13 женщин. По тяжести заболевания они распределились следующим образом: с тяжелой степенью заболевания — 28, средней — 20, легкой -1. Таким образом, почти у всех больных этой группы отмечалась тяжелая и средняя степень заикания, которое нередко проявлялось в выраженных судорогах артикуляционно-голосового и дыхательного аппарата с сопутствующими движениями рук, ног, туловища и головы. Речь часто была нарушена при произнесении фраз шепотом, при чтении и т. д. По характеру судорог в описываемой группе наблюдались больные с клоно-тоническими и тоно-клоническими судорогами. Несмотря на различную степень заикания, его форму и тип судорог, невротический компонент, в целом характерный для взрослых больных, в рассматриваемой группе был незначительно выражен или даже отсутствовал. Это не означает, что речь больных не сопровождалась известным волнением, а в отдельных наблюдениях и страхом, однако они могли его преодолеть. Для характеристики больных важными оказались результаты клинического исследования.
В структуре личности больных I группы не было отмечено стойких невротических нарушений. По характеру они были активными, с достаточно широкими социальными связями. Отношения этих больных к себе и окружающей действительности не были нарушены. Изучение историй жизни больных показало, что все они смогли получить образование, приобрести профессию, были активны на производстве и в общественной жизни, не испытывали значительных трудностей и в устройстве личной жизни, следовательно, у больных этой группы речевой дефект существенным образом не влиял на становление, их личностного и социального статуса.
Во вторую группу вошло 139 больных (87 мужчин и 52 женщины) в возрасте от 16 до 47 лет. Среди них было 103 больных с тяжелой степенью заболевания, 34 — со средней и 2 — с легкой.
Отмеченные особенности заикания у больных I группы сохраняют свое значение и по отношению к больным II группы. Для них также характерно наличие смешанных форм заикания как по месту локализации, так и по типу судорог. Больных с тоническими судорогами было 53, тоно-клоническими — 68, клоно-тоническими — 13. Причем среди них артикуляционно-дыхательная форма заикания отмечена у 16 больных, дыхательно-артикуляционная — у 62.
При отсутствии резких различий в особенностях моторных нарушений речи между больными I и II групп для последней были характерны значительные невротические нарушения, и прежде всего интенсивный страх речи, который они не везде и не всегда могли преодолеть, несмотря на стремление к этому. Страх речи с особым постоянством возникал в ситуациях, требовавших от них активного речевого общения, что свидетельствовало об избирательном характере нарушений отношений личности. Для них были характерны повышенная впечатлительность, колебания настроения, неуверенность в себе, переходящая часто в чувство малоценности. Заикание у больных II группы в значительной мере отразилось на становлении системы их жизненных отношений. Многие больные, хотя и получили образование и приобрели профессию, однако были не в состоянии полностью реализовать свои способности, их социальные связи были ограниченны.
В третью группу вошел 41 больной — 19 мужчин и 22 женщины в возрасте от 16 до 47 лет — с тяжелой степенью заболевания. Однако выраженность судорожного синдрома у этих больных была различной. У 28 из них отмечалось заикание с крайне тяжелым судорожным синдромом. Особенно выражен он был у 11 человек, у которых экспрессивная речь практически отсутствовала. При попытке говорить у больных возникало резкое тоническое напряжение мышц, в результате чего речевое общение становилось невозможным. Вместе с тем в эту группу вошло двое больных, у которых судорожный синдром отсутствовал, но был крайне выраженный страх речи (логофобия).
У всех больных III группы отмечались выраженные невротические нарушения: чувство собственной неполноценности, тревожная мнительность, непреодолимый страх речи и сосредоточение внимания на дефекте речи; у них была дезорганизована вся система личностных отношений. У больных этой группы возникали большие трудности при получении образования, существенно нарушалась трудовая деятельность и исключалась всякая возможность общественной деятельности. Их социальные связи были резко ограниченны. В анамнезе больных III группы часто отмечались крайне неблагоприятные условия развития и воспитания в детские годы.
Невротический компонент заболевания, помимо страха речи, включал в себя резкое снижение настроения с наличием в отдельных случаях элементов невротической депрессии, повышенную утомляемость, сужение круга интересов и сосредоточение внимания на дефекте речи.
Дополнительно проведенный анализ материала, характеризующий основные группы больных, позволил отметить ряд положений, представляющих определенный интерес.
Обращает на себя внимание половой состав больных по группам. Отмечается возрастание процентного отношения женщин от I к III группе. Различие в процентном отношении числа женщин в III группе по сравнению с I является статистически значимым (г,05). Если в I группе женщины составляли лишь 36,5 % по отношению к общему числу больных, то в III женщин больше, чем мужчин (соответственно 53,6 % и 46,4 %). Так как женщин, страдающих заиканием, среди населения значительно меньше, чем мужчин, факт преобладания их в III группе заслуживает внимания. Наиболее вероятное объяснение этого факта заключается в повышенной сенситивности, легкой ранимости, лабильности эмоциональной сферы женщин. Именно эти личностные особенности, как хорошо известно, создают благоприятные условия для возникновения невротических расстройств.
Число больных с тяжелой формой заикания статистически достоверно возрастает от I к III группе. Так, если в I группе таких больных было 28 из 49 (57 %), то во второй — 103 из 139 (74 %), а в третьей — 40 из 41 (98 %). Эти различия являются статистически значимыми (г, 0,05). И это несмотря на то, что лишь у 15 из 41 больного III группы были тяжелые судороги. У остальных больных судорожный компонент был выражен умеренно, а в двух наблюдениях практически отсутствовал.
Сопоставление больных трех групп иллюстрирует наше положение о том, что при определении тяжести заболевания применительно к лицам, страдающим заиканием, не следует ограничиваться учетом лишь собственно моторных нарушений (судорожного синдрома). Необходимо также учитывать степень невротических расстройств.
Разработанная с позиций психологии отношений, изложенная классификация оказывается полезной для определения истинной тяжести заикания, выбора адекватной терапии и прогнозирования ее эффективности.
Заикание при психических заболеваниях
Истерическое заикание.
В отличие от заикания как системного речедвигательно-го невроза, начальные проявления которого чаще относятся к первым годам жизни ребенка, так называемое истерическое заикание обычно возникает у взрослых либо на фоне истерического невроза, либо акцентуации характера по истерическому типу.
Возможны три варианта истерического заикания:
истерическая фиксация заикания, возникшего в детстве в условиях психотравмирующей ситуации, обусловлен ной семейными или другими конфликтами;
заикание, развившееся наряду с другой симптоматикой в клинической картине истерии;
истерическая имитация заикания.
Описанное истерическое заикание следует отличать от истинного заикания, развивающегося у ребенка с истерическими особенностями характера, часто формирующимися в условиях заласкивающего либо подавляющего стиля воспитания (модели «кумира семьи» и «золушки»). В этих случаях речь идет об истинном заикании, на клинические проявления которого оказывают влияние истерические особенности личности и поведения. При этом наблюдается известная утрировка отдельных симптомов заикания, чтобы привлечь к себе внимание родителей и окружающих, уменьшить уровень предъявляемых требований со стороны родителей, учителей в школе, а также и другие элементы так называемого защитного поведения.
Заикание при психопатиях.
Тяжелые, терапевтически резистентные формы заикания нередко наблюдаются при психопатиях, приобретая каждый раз особенности психопатологических проявлений, характерных для того или иного вида психопатий.
Так, у лиц с возбудимой формой психопатии заикание нередко приводит к появлению взрывчатости, последняя в свою очередь — к ситуативному усилению речевого расстройства (судорожного компонента, содружественных движений, в отдельных случаях к — общей дезорганизации поведения). У больных с психастенической психопатией отмечаются особенно выраженные формы логофобии с развитием вторичного генерализованного страха в виде общего постоянного беспокойства, тревожности, в ряде случаев обсессий, в том числе с ритуальными действиями.
Особенно яркие, вычурные, иногда с театрально-патетическим, демонстративным характером картины заикания наблюдаются у больных с истероидной психопатией.
Заикание при других психических заболеваниях.
Заслуживают внимания психически больные, у которых отмечаются нарушения речи в виде так называемого псевдозаикания. Диагностика и дифференциальная диагностика его с истинным заиканием, особенно на ранних стадиях болезни, нередко крайне затруднена.
Прежде всего следует выделить группу больных с самостоятельно формирующимся и протекающим синдромом заикания, не вписывающимся в структуру основных психопатологических расстройств. Такого рода пациенты обращаются за помощью в лечебные учреждения по поводу заикания. Психическое заболевание обнаруживается обычно позже при обследовании пациента.
Терапия заикания в таких случаях должна осуществляться после проведения лечения у психиатра в стадии ремиссии основного заболевания или параллельно.
Псевдозаикание при неврозоподобных состояниях с преобладанием дисморфофобии.
«Заикание» встречается в структуре дисморфофобии. Недовольство своим голосом, его интонацией, тембром, произнесением некоторых звуков и манерой говорить обнаруживается у больных наряду с другими идеями физического недостатка (черты лица, строение тела, походка). «заикание» формируется постепенно в виде остановок перед «трудным» словом в субъективно значимой ситуации, сочетаясь с другими дисморфофобическими расстройствами. Постепенно все внимание больного переносится на «речевую неполноценность», которая становится ядром дисморфофобии. У больных данной группы выявляются сенситивные идеи отношения, повышенная чувствительность к мнению о себе окружающих. Чрезмерное внимание к себе, к собственному недостатку принимает сверхценный характер.
Наблюдается постепенное сужение круга общения больного. Расхождение между истинной степенью расстройства речи и глубиной переживания становится очень выраженным. Дисморфофобия в этих случаях, в отличие от паранойяльного синдрома, не имеет бредово-интерпретативного характера и, в отличие от невротической дисморфофобии, слишком неадекватна своей реальной физической представленное™ и значению в жизни больного. Она принимает гротескные формы и не редуцируется после пубертатного периода. Состояние определяется как сверхценное в рамках шизофренического процесса. О процессуальном характере расстройства свидетельствует также усиление характерных изменений личности. Дисморфофобия сопровождается астеническими жалобами (утомляемость, головная боль, пониженный аппетит); фон настроения обычно снижен, нередки суицидальные мысли и тенденции.
Псевдозаикание при неврозоподобных состояниях с преобладанием деперсонализации и дереализации.
У больных этой группы «заикание» возникает поздно: в пубертатном или постпубертатном периоде. Фиксация речи представляет собой развитие тревожно-мнительных черт личности. Расстройства речи возникают на фоне социальной дезадаптации и по характеру ощущений и переживаний больными могут быть квалифицированы как речедвигатель-ные галлюцинации Сегла (псевдогаллюцинации в виде вызванных движений артикуляции, действительные речевые движения без участия голоса, насильственный речевой акт). В клинической картине доминируют деперсонализацион-ные расстройства, чувство внутренней измененности своего «Я», отчуждение своих действий, чувств, поступков, в частности же, отчуждение артикуляторных движений. Деперсонализация не является ни бредовой, ни астенической. Речевые нарушения носят характер моторных автоматизмов в рамках синдрома Кандинского-Клерамбо. Чувство внутренней' измененности, невозможности управлять своей речью, антиципация заведомой неуспешности речевого поведения мучительно переживаются больными. Возникает особое тяжелое, характерное вообще для деперсонализации чувство, среднее между моральным и физическим страданием. Пациенты пытаются изменить стиль речевого поведения, что порождает некое подобие ритуалов. Наряду с деперсонализацией обычно присутствуют и элементы дереализации, как правило, выраженной неотчетливо: мир воспринимается лишенным красок, серым, безрадостным. Дереализация часто сопровождается аффективными расстройствами в виде матовых субдепрессий. У больных обнаруживаются также робость, чувство собственной неполноценности и множественные страхи, часть из которых не связана с речевым общением и представляет собой другие виды фобий. Нередко страхи сопровождаются чувством напряжения, носящим приступообразный характер; иногда возникает крайне обостренное ощущение близости смерти. Однако при наличии и других психопатологических проявлений в клинической картине доминируют деперсонализационные расстройства.
Псевдозаикание при неврозоподобных состояниях с преобладанием навязчивых расстройств.
На фоне незначительных изменений личности в виде снижения психической активности, эмоционального обеднения у этих больных на первый план выступают навязчивые действия или страхи разного плана, причем навязчивости, связанные с речью, преобладают. Ощущение чуждости навязчивых расстройств и борьба с ними вначале сильно выражены, эмоционально насыщены, что делает их трудно отличимыми от навязчивостей при неврозах. В дальнейшем аффективный компонент снижен. У больных этой группы отмечаются характерные для шизофренического процесса нарушения мышления в виде расплывчатости суждений, разноплановости, соскальзываний, снижения критики. «Заикание» в незначительной степени зависит от внешних ситуационно обусловленных факторов. Стереотипные произнесения звуков и слогов внешне неотличимы от клоничес-кого типа заикания.
Псевдозаикание в качестве рудиментарной формы паранойяльного бреда.
Основной особенностью этих больных является утверждение о наличии у них «заикания», хотя объективно не выявляется ни малейших признаков нарушения речи. «заикание» здесь — бредовая идея. Больные приводят доводы, якобы подтверждающие наличие у них «заикания» и его последствий. Факты, противоречащие этим представлениям, игнорируются больными. Они читают литературу по вопросам заикания, настаивают на лечении. Бред монотемати-чен; аффективно окрашен, сопровождается, как правило, рудиментарными идеями отношения. Как и всякий бред, разубеждению не поддается; имеется тенденция к расширению бредового толкования. Фон настроения обычно снижен. По сравнению с описанными подгруппами у этих больных наиболее отчетливо выражены изменения личности по шизофреническому типу.
Заикание и заикоподобные расстройства при органических поражениях центральной нервной системы
Как известно, до настоящего времени среди исследователей и клиницистов не существует единой точки зрения о роли органической патологии центральной нервной системы (ЦНС) в возникновении и развитии заикания.
Тем не менее ряд авторов связывают расстройство плавности речи, обозначаемое в большинстве работ как «заикание», с нарушением структуры и функции различных образований головного мозга (1949; Ch. Beell, 1832; С.Н. Давиденков, 1949 Ch. Van Riper, 1937, 1982 и др.).
Правомерность такой постановки задачи подтверждается описанными случаями, когда у больных, перенесших мозговую травму, инсульт, при развитии атрофического процесса, эпилептических эпизодах или прочих изменениях в ЦНС возникало нарушение плавности речи (С.Н. Дави-денков, 1949; N. Ruterford, 1944; G. Arnold, 1948; C. Goda, 1961; A. Shtremel, 1963).
В работах D.B. Rosenfield (1972), A. Farmer (1975), J. Rosenbeck, B. Messert, M. Collins, R. Wert (1978), N. Helm, R. Butler, G. Gantner (1980) даются отличительные признаки заикания при афазии — отсутствие тревоги, «борьбы» и целый ряд других, которые отличают его от истинного заикания.
В клинической практике среди заикающихся встречается группа больных, резистентных к терапии. Обычно отсутствие лечебного эффекта специалисты объясняют наличием в картине заболевания выраженной в той или иной степени органической церебральной недостаточности.
Патогенетические механизмы заикания
Психологический аспект
Представляет интерес качественный анализ материала, полученного с помощью методики незаконченных предложений, позволивший осветить общую картину отношений личности, жизненных установок, некоторых личностных особенностей больных с заиканием.
Отношение к семье у заикающихся по сравнению с больными неврозами и со здоровыми оказалось более нарушенным. Семья обращается с больным как «с маленьким ребенком», большинство известных ему семей «несчастны», «живут недружно». В детском возрасте в семье было «мало тепла и понимания». Часто встречаются указания на размолвки, ссоры между родителями, неудовлетворительные семейные взаимоотношения. Ответы, характеризующие отношения между больными и их родителями, выявляют отсутствие взаимопонимания между ними, излишнюю опеку, контроль со стороны матери больного: «Я люблю свою мать, но... она слишком давит на меня», «считаю, что не должен подчиняться ее требованиям», «считаю, что большинство матерей слишком многого хотят от своих детей — полного подчинения», «не дают детям свободы в поступках» и т. д.
Заикание, представляя собой помеху для социальных контактов, установления дружеских связей, выразительно выступает в системе отношений к противоположному полу, где по сравнению с нормативной группой и даже группой больных неврозами отмечаются более резкие нарушения. Неуверенность в себе, эмоциональная неустойчивость, чувство малоценности при затруднениях в речевых контактах перерастают порой в агрессивность, направленную на речевое поведение других людей (особенно лиц противоположного пола). Идеалом женщины (мужчины) для заикающегося является «такая, с которой легко общаться», «который говорит немного, но умно и правильно». В контрольной группе здоровых по этому предложению встречается перечисление определенных лиц, литературных героев, положительных качеств. Больные считают, что большинство девушек (юношей) «равнодушны» к ним, «не захотели бы дружить» с ними, потому что, как они полагают, «любят только смелых и нахальных», «слишком задаются». Больным не нравится, когда женщины (мужчины) «громко разговаривают», «болтушки», «хотят показаться умными и разговорчивыми».
Заикание затрудняет устройство личной жизни. Чрезмерное внимание к дефекту речи, преувеличение реакции окружающих на свои речевые нарушения ведут к изоляции больного. «Моя наибольшая слабость заключается в том, что... я стесняюсь подойти к девушке и заговорить с ней». В отношении к половой жизни вышесказанное подтверждается такими, на первый взгляд, парадоксальными ответами: «Моя половая жизнь... еще не начата из-за речи», «не сможет осуществляться, пока я не смогу нормально говорить», «когда вижу женщину вместе с мужчиной, то ощущаю, что я один», «я завидую».
В отношении к друзьям и знакомым, к сотрудникам отчетливо выступает избирательность отношения больных с заиканием к общающимся с ними людьми. Лучше всего они чувствуют себя с теми, кто «ниже рангом и мало разговаривает» или «мало развиты», «с которыми приятнее молчать», «можно не бояться насмешек». Лучше всего им работается с людьми, «способными дослушать», «чуткими», «понимающими».
Отношение к подчиненным, сотрудникам, вышестоящим лицам на работе и в школе, к учителям характеризует производственные отношения. Из них отношение к вышестоящим лицам оказалось у больных заиканием значимо нарушенным по сравнению с контрольной группой. «Мое начальство (ответы больных заиканием)... относится ко мне с каким-то снисхождением», «меня не принимают во внимание», «когда ко мне приближается мой начальник, то я начинаю думать, что мне придется говорить, а я не смогу, теряюсь, становится страшно». «В школе мои учителя... относились ко мне, как к неполноценному, мной не занимались».
В какой-то мере вышеприведенные ответы больных показывают не только субъективное восприятие взаимоотношений между ними и их учителями, начальниками, но и действительные затруднения в общении заикающихся со здоровыми и здоровых с ними. Люди, с которыми работает больной, его сотрудники, «не считают его образованным человеком», «мало разговаривают с ним», «мало обращают на него внимания», «говорят, что работать с ним трудно из-за речи», «от него устают», «выбивают последнюю уверенность в себе».
Оценивая свое заикание, страх речи и черты характера (нерешительность, робость, неуверенность в себе и др.) как свою наибольшую слабость, больные тут же утверждают, что они достаточно способны, чтобы стать увереннее в себе, перебороть заикание, вылечиться, быть «учителем», «дипломатом», «руководителем» и т. д. Отчетливо выступает диспропорция между уровнем притязаний и возможностями личности, неадекватная самооценка, конфликт личности, вынужденной, для того чтобы полноценно жить и работать, преодолевать массу трудностей, страхов и других неприятных для личности моментов.
По системе отношений к будущему между группой больных логоневрозом и группой здоровых различий не выявлено, что может указывать на сохранность установки на будущее, на веру в излечение или улучшение своего состояния, например: «Надеюсь на то, что буду говорить хорошо, без страха», «скоро стану совсем другим человеком», «буду запросто общаться с другими людьми». Очевидно, в психотерапевтической работе с больными это нужно учитывать и использовать сохранность установки на будущее в психотерапии.
В системах отношений к будущему и жизненным целям необходимо отметить смещение плана переживаний личности с жизненных установок, свойственных здоровым (желание чего-то достигнуть, сделать, быть счастливым и т. д.), на доминирующее желание избавиться от болезни, от страха речи, неуверенности в себе, от невротических черт характера. «Больше всего я хотел бы в жизни... говорить, как все люди», «стать, как все, т. е. не думать о речи». «Мое скрытое стремление в жизни — научиться говорить, тогда посмотрю», «я мог быть очень счастливым, если бы... был уверен в себе, разговаривал, как все».
Можно думать, что именно системы отношений к будущему, жизненным целям, самооценка отражают динамику в личностных установках больного в процессе восстановительного лечения от фиксации на своем дефекте к реальным жизненным целям, задачам и проблемам.
Большое влияние на понижение возможности приспособления к социальному окружению оказывает расхождение между действительными трудностями, которые доставляет заикание, и субъективными представлениями об этих трудностях. Некоторые больные с заиканием рассматривают подчас эти трудности как непреодолимые. Например, известно, что страдающие заиканием избегают, где это возможно, общения, поскольку такие ситуации часто сопровождаются неприятными переживаниями. У некоторых больных существует непреодолимый страх речи, который делает общение с другими людьми просто невозможным.
Больные с заиканием стараются адаптироваться таким образом, чтобы свести к минимуму заикание. Например, они вырабатывают различного рода уловки, которые помогают им избегать произнесения «трудных» звуков или слогов.
Повышенный процент реакций «с фиксацией на самозащите» может быть объяснен тем, что у больных с заиканием часто возникает чувство неуверенности в себе, в своих силах и возможностях, сознание своей «неполноценности». Поэтому они легкоранимы и многие фрустрационные ситуации оценивают с точки зрения защиты «Я». Реакции этого типа имеют в основном интро- и экстрапунитивное направления. Процент импунитивных реакций сравнительно невелик. Показатель типа реакций «с фиксацией на самозащите» у заикающихся существенно отличается от такового у больных неврозами и здоровых людей. Защита собственной личности является для больных с заиканием более актуальной, чем сам факт препятствия или помехи, или же удовлетворение фрустрированной потребности.
Физиологический и психофизиологический аспекты Вопросам изучения физиологических механизмов заикания посвящена значительная литература. Ниже приводятся результаты электроэнцефалографических и других физиологических исследований заикающихся.
Характеристике биоэлектрической активности коры головного мозга у заикающихся посвящен ряд работ (Е.С. Ремизова, И.М. Темкин, 1959; Н.А. Крышова, И.М. Черепанов, 1965; Б.З. Драпкин, В.Я. Деглин, К.М. Штейнгарт, 1966; Л.И. Белякова, 1967; И.В. Данилов, И.М. Черепанов, 1970; A. Schilling, 1960, 1962 и др.).
L. Douglass, I. Knott (1943) провели исследование заикающихся и здоровых, а также испытуемых внутри групп в покое и во время речи. Определялась билатеральная и уни-латеральная блокировка ритма. Обнаружены незначительные, статистически незначимые различия показателей внутри группы заикающихся, которые в свою очередь практически не отличались от показателей здоровых.
У больных с многолетним заиканием Е.С. Ремезова и И.М. Темкин (1959) обнаружили на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) изменения функционального и органического характера с локализацией у некоторых пациентов очага патологической инертности слева.
Обобщенный анализ данных исследования большой группы заикающихся (360 человек) с помощью электроэнцефалографии, электронистагмографии, рентгенокимогра-фии, измерения вибрационной чувствительности и некоторых других приводит в своей работе А. Schilling (1960, 1962). Отклонения в показателях свидетельствовали о наличии клинически не выявленных органических изменений. По данным автора, обнаружена патология ЭЭГ у 31 % заикающихся, отклонения, пограничные между нормой и патологией, у 27 %, и лишь у 42 % патологии в ЭЭГ не обнаружено. Л.Г. Воронин с соавт. (1966) изучали у заикающихся и здоровых особенности биоэлектрической активности коры головного мозга в затылочной и двигательной областях, кожно-гальваническую реактивность, электромиографические показатели с мышц нижней и верхней губы, регистрировали фонограмму и дыхание. Исследования у пациентов были проведены до начала и после окончания лечения. Нормализации речи сопутствовало прежде всего улучшение кожно-гальванической реактивности. Авторы пришли к выводу, что при заикании нарушается «стереотипия» речевой деятельности, что влечет за собой возникновение ориентировочного рефлекса, и в результате образуется временная патологическая связь. Если ориентировочный рефлекс не угасает, то он становится помехой, усугубляющей уже нарушенные взаимодействия афферентных импульсов во второй сигнальной системе.
S. Schmoigl (1967) провел электроэнцефалографическое неврологическое исследование 50 заикающихся, при котором выявил в 70 % случаев диффузные изменения ЭЭГ, в 56 % — медленные пароксизмы, в 6 % — комплексы пик — медленная волна. Из этого сделан вывод, что заикание нельзя отнести к заболеваниям чисто невротического характера, так как у большого числа исследованных больных отмечена органическая мозговая патология.
М. Lambert (1955), применив ассоциативно-двигательную методику, разработанную А.Р. Лурией, исследовал заикающихся и здоровых. Было отобрано 75 незначимых и 25 эмоционально значимых слов. В ответ на предъявляемое слово испытуемый нажимал рукой на мембрану. Проводилась регистрация движения и словесной реакции. Отмечалось, как произносилось слово — с запинками или без. При длительной задержке, отсутствии или нерегулярности движений двигательная реакция считалась патологической. Автор пришел к выводу, что заикание — это результат усиления процесса торможения.
W. Trotter (1956) выявил зависимость тяжести заикания от эмоциональной значимости слов, которая определялась по шкале Брауна. Испытуемые читали отрывок, состоящий из 500 слов, 5 раз подряд. Специалисты устанавливали тя жесть заикания. Оказалось, что заикание усиливается при произнесении слов, значимых для пациента; объясняется это увеличением тревоги при произнесении эмоционально значимых слов. Доминантный очаг вызывает сопряженное торможение, которое ведет к изменениям в речи, торможению моторных реакций, задержке дыхания, изменению сердцебиения.
G. Brutten (1963) у нормально говорящих и заикающихся изучал кожно-гальванические реакции во время чтения про себя текста из 300 слов. У заикающихся по мере адаптации к тексту потоотделение изменялось в сторону уменьшения, у здоровых оставалось на том же уровне. Автор считает, что это связано со снижением страха речи.
A. Jameson (1964) путем анализа кожно-гальванической реактивности провел у больных с заиканием сравнительное изучение действия медикаментозных средств и плацебо-препаратов. Установлено, что применение плацебо в сочетании с психотерапией более эффективно, чем лечение заикающихся лишь медикаментозными средствами.
Н.И. Жинкин (1959) полагал, что заикание является результатом нарушения непрерывности в отборе звуковых элементов при составлении разнометричного алгоритма слов, в условиях, когда очередной появившийся слог не прекращается в течение времени, большего чем 0,2 секунды, и не сменяется следующим слогом. Большое значение автор придавал корковому компоненту речевой функции.
В ряде других работ также представлены данные по изучению заикания и его патогенеза с позиций учения о высшей нервной деятельности И.П. Павлова (Г.А. Флоренская, 1949; В.С. Кочергина, 1958; С.И. Давиденков, 1963; НА. Крышина и соавт., 1963; Ф.Н. Досужков и соавт., 1968).
Указанными авторами заикание часто объяснялось возникновением изолированных пунктов и очагов доминантного торможения и возбуждения в коре головного мозга во время речи.
С.Н. Давиденков (1960) считал заикание неврозом, который обусловлен срывом высшей нервной деятельности.
По М. Seeman (1962) у заикающихся нарушается взаимодействие 1-й и 2-й сигнальной систем. Речь становится невозможной вследствие задержки импульсов, поступающих из 1-й сигнальной системы во 2-ю. Большое значение он придавал участию эмоционального фактора, который при заикании блокирует импульсы, идущие из 1-й во 2-ю сигнальную систему. Ф.Н. Досужков (1963) придерживался той же точки зрения.
Т.В. Строкина (1947), С.С. Ляпидевский, В.П. Баранова (1963) видят одну из причин возникновения заикания во временном ослаблении 2-й сигнальной системы, в связи с чем она подвергается срыву при воздействии сверхсильных раздражителей. Заикание рассматривается как патологический рефлекторный акт в области речевой системы, закрепившийся на общем невротическом фоне.
В.М. Васильева, Л.Г. Воронин (1967) главным в механизме развития заикания считали патологически стойкое рассогласование систем речевых реакций и поступающих эфферентных слуховых и кинестетических раздражений, сказывающихся на деятельности речедвигательного анализатора.
В некоторых работах для изучения заикания использован психофизиологический подход, в частности, регистрация физиологических изменений в ответ на психологические воздействия различной степени значимости для больного.
Психофизиологический аспект в изучении заикания, его механизмов, значения в них нарушений системы жизненных отношений человека занял в наших исследованиях особое место, и проводились они по специально разработанной методике.
Нами использовался вариант психофизиологического эксперимента, заключавшийся в изучении динамики кожногальванической реактивности при предъявлении больным сенсорных и словесных раздражителей.
Кожно-гальванический рефлекс (КГР) использовался с указанной целью при изучении психических особенностей человека и, в частности, его отношений, а также нервно-психических расстройств (И.В. Тарханов, 1889; В.Н. Мяси-щев, 1944, 1960; Б.Д. Карвасарский, 1985, 1990 и др.). Что же касается применения этой методики для исследования больных с заиканием, то в отечественной и зарубежной литературе его случаи единичны (В.М. Шкловский, Б.В. Иов-лев, 1965; В.М. Шкловский, 1967).
Таким образом, результаты психофизиологического исследования объективно подтверждают сформулированные выше на основании клинико-психологического и экспериментально-психологического исследований положения о тесной взаимосвязи состояния и характера нарушений речи у заикающихся с их эмоциональными отношениями, значимость которых для больного может быть понятна лишь при изучении истории жизни и особенностей формирования системы его отношений.
Неврологический аспект
Результаты неврологического изучения 213 больных, находившихся под нашим наблюдением (исследование проводилось Е.П. Кок), показали, что по сравнению с группой 50 здоровых у больных с заиканием статистически достоверно чаще отмечались нерезко выраженные нарушения регуляции взора и микросимптомы пирамидной недостаточности. Так, нарушение регуляции взора отмечено у 48,3 % больных с заиканием и 28% здоровых (г,01). Симптомы пирамидной недостаточности: справа — соответственно 38,2 % и 18 % (г,01), слева — 10,3 % и 10 % (различия недостоверны). Как правило, неврологическая симптоматика у заикающихся была «разбросанной» и не укладывалась в один очаг. Диффузный характер выявленной органической церебральной недостаточности получил подтверждение в результатах ней-ропсихологического исследования. По ряду проб у заикающихся установлены большие отклонения, чем в контрольной группе 50 здоровых людей. У 70 % больных выявлены те или иные дефекты высших психических функций (В.М. Шкловский, 1975).
В последние десятилетия с помощью современных методов исследований (электроэнцефалография, различные классы вызванных потенциалов и пр.) были получены новые данные, позволяющие думать о большом значении морфофункциональной дефицитарности ЦНС в этиопатоге-незе заикания.
С целью уточнения роли и места органической недостаточности ЦНС в патогенезе заикания в нашей клинике Э.С. Ополинским и М.М. Роммом осуществлено неврологическое обследование 207 заикающихся в возрасте от 15 до 45 лет. Неврологическое обследование проводилось по общепринятой методике, при этом особое внимание было уделено исследованию редко определяемых в широкой практике или неявных симптомов (например, симптомы Бабкина, Маркуса-Гунна, Глонти и др.). Анализ полученных результатов показал, что у значительного большинства больных с заиканием выявлялась разнообразная неврологическая симптоматика. Практически у всех заикающихся обнаруживались признаки вовлечения пирамидной системы мозга, так же как и заинтересованности субкортикальных структур. При группировке неврологических признаков выявлена заинтересованность различных уровней ЦНС — бульбопонтинного, мозжечкового и стриопаллидарного.
Чаще всего обнаруживались признаки вовлечения наиболее каудальных структур мозга, то есть образований бульбопонтинного уровня, реже выявлялись симптомы мозжечкового и стриопаллидарного уровней. В большинстве случаев выявляемые симптомы были выражены слабо (75 % признаков), не более 24 % имели среднюю степень выраженности и 1 % случаев — максимальную степень.
Для понимания полученных результатов исследования представляется важным обратить внимание на два существенных обстоятельства, вытекающих из анализа приведенных данных.
Прежде всего установлено, что практически у всех заикающихся выявлены признаки недостаточности пирамидной системы, что, в свою очередь, сочетается с заинтересованностью одной или нескольких нижележащих систем мозга. Это может быть понятно в свете прогрессивного созревания мозга в онтогенезе.
... Полученные неврологические данные соответствуют наиболее распространенной в настоящее время точке зрения, что в основе заикания лежит именно патология «произвольной» компоненты в формировании речедвигательного акта. Слабая выраженность обнаруженных неврологических знаков отражает, вероятно, минимальную степень морфофункциональной недостаточности соответствующих структур ЦНС, которая скорее всего обусловлена не столько грубыми структурными изменениями в нервной ткани на макроуровне, сколько патологией на микроуровне. Об этом свидетельствуют многочисленные результаты по изучению состояния ЦНС при заикании с помощью электрофизиологических и других методов исследования (С. Van Riper, 1982; F. Silvermann, 1992).
Представленные нами данные указывают на наличие органической неполноценности ЦНС у заикающихся, при этом наиболее часто встречаются указания на вовлеченность в патологическое состояние наиболее древних образований мозга бульбарного и мостового уровня, реже встречаются признаки неполноценности мозжечковых, и еще реже — стриопаллидарных уровней мозга. Таким образом, характерной особенностью неврологического статуса заикающихся является наличие признаков нарушения пирамидного и экстрапирамидного управления речедвигательной системой.
Нейропсихологический аспект
В последние три десятилетия изучение мозговой организации психических процессов привело к формированию нового направления в психологии — нейропсихологии, возникшего и развивающегося на стыке неврологии, психологии, нейрофизиологии. В выделении этого раздела науки существенную роль сыграли многие работы (А.Р. Лурия, 1947, 1969; М. Critchley, 1960; О. Zangwill, 1960; Н. Hecaen, 1969 и др.).
В 1961 г. был разработан совершенно безвредный способ почти прямого выяснения вопроса, какое из двух полушарий является доминантным. D. Kimura впервые опубликовала наблюдение о том, что при одновременном предъявлении разных слов на правое и левое ухо испытуемые правильнее отчитываются о словах, поступивших через правое ухо. У левшей обычно наблюдается преобладание левого уха. Данные такого рода обследований были сопоставлены с результатами пробы Вада, проведенными с больными, готовящимися к операции. Было показано, что преобладание правого уха совпадает с доминантностью по речи левого полушария, а изредка встречающееся, обычно у левшей, преобладание левого уха совпадает с доминантностью по речи правого полушария. Методика так называемого дихотичес-кого прослушивания широко распространилась по всему миру, и многие ее используют для определения доминантности полушарий по речи (L. Molt, Т. Brading, 1994).
В изучении роли доминантности полушарий, правшест-ва, амбидекстрии и левшества в формировании заикания, несмотря на ряд новых фактических данных, полученных в последние годы, остается много спорных вопросов. По-прежнему острые расхождения вызывает вопрос о значении амбидекстрии и левшества в развитии заикания, связанный с гипотезой о существовании речевых центров в обоих полушариях мозга. Фактически не исследовано на современном уровне с учетом достижений нейропсихологии состояние у больных с заиканием высших психических функций, в особенности праксиса и гнозиса.
Основной причиной отмеченных расхождений в оценках как общих, так и частных особенностей различных церебральных функций, по нашему мнению (и это соответствует представлению и ряда других авторов), прежде всего является клиническая неоднозначность синдрома заикания, встречающегося в широком спектре патологии, от чисто психо генной до грубо органической. Нередкие трудности в дифференциальной диагностике синдрома заикания необходимо учитывать при интерпретации результатов любых, в том числе и нейропсихологических исследований.
Приведенный выше анализ литературных данных явился основанием для планирования и осуществления собственных исследований.
Первая серия исследований была посвящена сравнительному изучению частоты левшества и амбидекстрии, а также доминантности по речи полушарий мозга у больных с заиканием и здоровых. Наряду с этим данные нейропсихологических исследований о роли праксиса и гнозиса в организации речевой деятельности позволили в качестве задачи второй серии исследований провести сравнительное изучение особенностей высших психических функций у этих же групп испытуемых.
Для исследования роли в патогенезе амбидекстрии и распределения доминантности по речи в обоих полушариях мозга использовались: 1) определение левшества путем опроса; 2) проба «преобладания правого уха» с помощью методики дихотического прослушивания. Напомним, что, по данным D. Kimura (1967), «преобладание правого уха» соответствует доминированию левого полушария по речи.
... При изучении больных с заиканием с помощью стандартизованной нейропсихологической методики по ряду проб у них установлены большие отклонения, чем в контрольной группе здоровых. Наибольшие отклонения от нормы наблюдались при пробе, направленной на выявление оральной апраксии — 17 %. Достаточно часто (9,21 %) отмечались нарушения при выполнении пробы на динамический праксис. Особо следует отметить повышенную частотность нарушений при выполнении проб, направленных на исследование гностических функций (удержание и воспроизведение ритмов, узнавание и воспроизведение мелодий и др.).
В целом нейропсихологические расстройства оказались «рассеянными» и в свою очередь указывали на диффузную органическую церебральную недостаточность. Выявленные нейропсихологические микросимптомы, в особенности касающиеся нарушений у больных с заиканием гностических функций, орального и динамического праксиса, могут свидетельствовать об определенной дефектности тех отделов коры головного мозга, с которыми связана организация процессов порождения речи и координирования движений мускулатуры, принимающих участие в речевом акте. Это не означает, однако, что нарушения орального и динамического праксиса или просодической стороны речи являются непосредственной причиной заикания. Они могут создавать фон. На котором развивается заикание, или же, что более вероятно, учитывая отсутствие взаимосвязи между выявленными нейропсихологическими нарушениями и основными клиническими проявлениями заикания, они лишь свидетельствуют о наличии более общей дефектности речедвигательного анализатора, способствующей как развитию заикания, так и оральной апраксии.
Нейропсихологические исследования показали, что левшество и амбидекстрия у заикающихся встречаются не чаще, чем в контрольной группе. При изучении больных с помощью методики дихотического прослушивания установлено, что средний показатель «преобладания правого уха» у всей группы пациентов оказался равным +14,4 %, у здоровых + 15,4 %, т. е. различия между обеими группами статистически недостоверны. Распределение заикающихся по степени «преобладания правого уха» не отличается от такового в группе здоровых людей. Как средние показатели, так и характер распределения испытуемых по степени «преобладания правого уха» практически идентичны в обеих группах. Из полученных данных видно, что по степени доминантности по речи больные с заиканием и здоровые лица практически не различаются...
...Результаты нейропсихологического исследования с помощью дихотического прослушивания 147 заикающихся показали, что отсутствует связь между заиканием и расхождением доминантности по речи и, следовательно, в патогенезе заикания левшество и амбидекстрия, а также распределение доминантности по речи в обоих полушариях, по-видимому, не имеют значения.
Таким образом, нейропсихологические исследования, представленные в этой главе, по дихотическому прослушиванию заикающихся и здоровых испытуемых с определением числа левшей и амбидекстров в обеих группах, а также нейропсихологическое исследование с целью определения соотношения расстройств речи в виде заикания с нарушениями других высших психических, и прежде всего гностических функций, орального и динамического праксиса, показали:
1) отсутствие связи между заиканием и левшеством; 2) отсутствие связи между заиканием и расхождением доминантности по речи по двум полушариям; 3) наличие у заикающихся определенных нарушений высших психических функций, которых нет у здоровых.
Шкловский В.М. Заикание. М., 1994, с. 28—31, 33-34, 36—37, 40-42, 47-52, 55, 61-62, 90-92, 95, 99-101, 115, 137-140, 142-144, 159, 161.