Федерации в качестве учебного пособия для студентов педагогических вузов

Н.М. Асатиани, В.Г. Казаков, Ю.Л. Фрейдин Некоторые вопросы клинической классификации заикания
Проблема заикания представляет значительный научный и практический интерес. Неоднородность клинических особенностей, богатство внешних проявлений речевого расстройства, широкий возрастной диапазон, разнообразие личностных свойств больных, страдающих заиканием, естественно, приводят к тому, что представители разных специальностей, разрабатывающие эту проблему (логопеды, психологи, физиологи, невропатологи, психиатры), используют различные методические подходы к систематике заикания. В результате возникают различные классификационные схемы: по степени, типу и локализации речевой судорож-ности (феноменологическая классификация), по выраженности коммуникативных нарушений (психологическая классификация), по степени успешности в овладении логопедическими навыками (педагогическая классификация) и др.
В то же время выработка единой классификации представляется весьма целесообразной хотя бы в плане установления эффективного междисциплинарного диалога, столь актуального сейчас, когда во всех звеньях лечебно-коррекционной работы с заикающимися все большее распространение получает комплексный медико-педагогический подход...
...В 20-е годы нашего столетия складывается динамический подход, выделяющий в эволюционном заикании формы по характеру его течения. Согласно Ю.А. Флоренской и др., эволюционное заикание имеет более пяти различных форм течения. Эта классификация также используется в современной логопедической практике. Клинические наблюдения последних лет дали основание подразделить течение эволюционного заикания в возрастном аспекте на два основных варианта — благоприятный (когда заикание в основном проходит к подростковому и юношескому возрасту) и неблагоприятный, затяжной (когда заикание сохраняется в юношеском и зрелом возрасте).
Клинический подход к заиканию определялся взглядом на это речевое нарушение как на невроз — чисто функциональное по своей природе расстройство. Однако постепенно накапливались факты, свидетельствующие о патогенетической связи значительной части случаев эволюционного заикания с ранней церебрально-органической недостаточностью. Так, в 30-е годы сотрудниками В.А. Гиляровского — Н.А. Власовой, Э.Н. Герценштейн, Н.С. Самойленко была показана разница в уровне общемоторного развития у различных групп детей— «логоневротиков» и обоснована необходимость проведения с ними дифференцированных лого-ритмических и речевых занятий с учетом обнаруженных различий. Это явилось началом клинической дифференциации заикающихся с целью осуществления дифференцированного подхода к их лечению.
Рядом дальнейших работ, восходящих к школе и идеям В.А. Гиляровского, была доказана необходимость выделения из группы «логоневрозов» заикания, возникающего у больных с резидуально-органической симптоматикой. В начале 70-х гг. В.В. Ковалевым и его сотрудниками была выдвинута концепция о невротическом и неврозоподобном заикании у детей и подростков, построенная на патогенетическом различии этих двух основных клинических форм заикания. Тем самым была создана научная основа для разработки клинической типологии заикания. Исследования сотрудников Лаборатории патологии речи (Н.М. Асатиани, В.Г. Казаков, Р.И. Клепикова, А.И. Лубенская, А.Г. Рахми-левич, Ю.Л. Фрейдин и др.) подтвердили правомерность этого клинического подразделения для заикающихся юношеского и зрелого возраста.
Основными признаками невротического заикания следует считать психогенно-реактивное (острое, подострое или отставленное во времени) его начало у детей 3—5 лет со своевременным и правильным речевым, интеллектуальным и общемоторным развитием. Появлению первых запинок в речи могут предшествовать соматическая ослабленность и общеневротические расстройства (нарушения сна, плаксивость, пугливость, повышенная истощаемость и т. п.) как соматического, так и психогенно-реактивного генеза. В таких случаях достаточно бывает резкого изменения обстановки или действия внезапного раздражителя, чтобы у ребенка начались запинки.
Более сильные воздействия, вызывающие острую реакцию испуга, могут обусловить мутизм и даже предшествующую ему потерю сознания с последующими судорожными проявлениями в речи. Течение невротического заикания чаще носит благоприятный характер, однако предшествующая речевому нарушению невропатия или повторные психогении значительно утяжеляют как клиническую картину заикания, так и его прогноз.
Неврозоподобное заикание чаще имеет постепенное начало и нередко отмечается с момента становления фразовой речи. Для больных с неврозоподобным заиканием характерно более позднее развитие речи и общей моторики, полиморфизм как психопатологической симптоматики (сочета ние неврозоподобных и церебрастенических расстройств), так и собственно речевых нарушений (наличие помимо заикания дислалии, тахилалии, недостаточной модуляции голоса и др.)- По сравнению с невротическим заиканием здесь отмечается большая судорожная готовность, склонность к гиперкинезам, стойкость сопутствующих движений. неврологическое обследование обычно выявляет остаточные явления раннего органического поражения головного мозга с акцентом на его моторных структурах и стойкие вазовегетативные нарушения.
Клинико-экспериментальные исследования Л.И. Беляковой, Е.И. Баздырева, Е.В. Оганесяна, НА. Рычковой подтвердили правомерность такого клинического подразделения. Ими был показан функциональный характер нарушения деятельности церебральных структур при невротическом заикании и органо-функциональный при неврозоподобном.
Помимо симптоматических различий в клинической картине у лиц, страдающих невротическим и неврозоподоб-ным заиканием, следует отметить особенности динамики психопатологических и речевых расстройств, наблюдаемых в процессе лечения. Для больных с невротическим заиканием характерна высокая динамичность симптоматики, быстрое усвоение коррекционных и логоритмических приемов, большая податливость психотерапевтическим воздействиям. Речевые нарушения при неврозоподобном заикании отличаются стойкостью, ригидностью, больные менее чувствительны к психотерапевтическим воздействиям, менее восприимчивы к логопедической и логоритмической коррекции, к усвоению навыков саморегуляции. Из этой сравнительной характеристики вытекает и необходимость соответствующей дифференциации медико-педагогических воздействий, применяемых в отношении больных, страдающих этими видами заикания.
В работах В.В. Ковалева и его сотрудников выделяется еще одна клиническая форма — органическое заикание. Оно возникает при достаточно тяжелых ранних органических поражениях ЦНС и сочетается с отчетливыми признаками речевого и интеллектуального недоразвития.
Несмотря на принципиальное патогенетическое различие невротического и неврозоподобного заикания, разновидности данного речевого нарушения имеют и много сходных клинических признаков, что позволяет предположить существование смешанных форм. Специальными клиническими исследованиями, проведенными сотрудниками нашей лаборатории, были выделены и подробно описаны эти промежуточные формы — невротическое заикание, возникающее на патологически измененной (резидуальная церебрально-органическая недостаточность) почве, и неврозопо-добное заикание, осложненное невротическими реакциями.
Методическим инструментом углубленного изучения клинической типологии больных, страдающих заиканием, стало понятие логофобического синдрома. Логофобический синдром, по В.Г. Казакову, — многокомпонентное клиническое образование, несущее на себе как нозологический, так и возрастной отпечаток. В.Г. Казаковым был изучен интернозологический спектр логофобического синдрома в четырех клинических группах (невротическое заикание, неврозопо-добное заикание на фоне резидуальной церебрально-органической недостаточности, психопатии, малопрогредиент-ная шизофрения). Для взрослых больных с невротическим заиканием характерны страх речи (логофобия), аффективные расстройства субдепрессивного характера, реакции избегания трудных речевых ситуаций. Для страдающих неврозоподобным заиканием типичны выраженная и стабильная речевая судорожность, повышенная аффективная возбудимость и истощаемость, явления дисфории. При психопатиях логофобический синдром приобретает определенное своеобразие в соответствии с вариантом психопатии. У больных малопрогредиентной шизофренией (они составляют около 10 % от общего числа взрослых больных с заиканием, поступающих на стационарное лечение) логофобия нередко приобретает характер «сверхценной дисморфофобии речи» (Ю.Л. Фрейдин), при этом аффективные расстройства имеют парадоксальную выраженность.
Что касается возрастных особенностей логофобического синдрома, то детям обычно не свойственна его развернутая форма, особенно редко встречается у них вербализация навязчивых страхов (И.О. Калачева). У подростков логофобический синдром проявляется более полно, с акцентом на аффективных расстройствах и пассивно-оборонительных реакциях, появляющихся впервые, как правило, в школьной обстановке, в ситуации ответа у доски перед всем классом («школьная логофобия», по определению Ю.Л. Фрейдина). Формирование синдрома завершается обычно в юношеском возрасте. По мере формирования отмечается определенная стадийность в выраженности психопатологических компонентов логофобического синдрома. Так, логофобия в своем становлении проходит три стадии, аналогично фобическим расстройствам в клинике невроза навязчивых состояний, изученным Н.М. Асатиани.
Если у детей манифестация заикания может сопровождаться невротическими реакциями, а в дальнейшем приводить к формированию преневротических и невротических состояний, то у юношей и взрослых с затяжными формами эволюционного заикания могут формироваться различные варианты терапевтически резистентных невротических и патохарактерологических развитии.
Таким образом, клиническая типология вносит существенный вклад в современную разработку проблемы классификации заикания. Знание клинической типологии больных, страдающих этим речевым нарушением, учет особенностей структуры и динамики логофобического синдрома способствуют адекватной клинической оценке заикающихся, дифференциации медико-педагогического подхода, контролю за ходом лечебнокоррекционной работы, что позволяет более эффективно объединить в едином лечебном комплексе усилия врачей и логопедов.
Ж. Дефектология, 1988, № 1, с. 28—32.