|
Uyida vafot etgan onkologik bemorlarning qarindoshlari tomonidan topshirilgan
foydalanilmagan giyohvandlik vositalari va foydalanilmagan retseptlarni hisobga olish
JURNALI
T/r
|
Tushgan sanasi
|
Bemorning ismi, familiyasi va otasining ismi manzili, ambulatoriya kartasi raqami
|
Giyohvandlik preparatlar va retseptlarning umumiy miqdori
|
Giyohvandlik vositasining seriyasi va retseptlarning raqami
|
Topshirilgan giyohvandlik vositalari-ning nomi
|
Ampulalar, kukunlar, tabletkalar va retseptlar miqdori
|
Topshiruv-chining familiyasi va imzosi
|
Qabul qiluvchining familiyasi va imzosi
|
Yo‘q qilin-ganligi to‘g‘risida belgi
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Giyohvandlik vositalari, psixotrop moddalar
va prekursorlarni yo‘q qilish tartibi
to‘g‘risidagi nizomga
2-ILOVA
Uyida vafot etgan bemorlarning qarindoshlari tomonidan
topshirilgan giyohvandlik vositalarini yo‘q qilish to‘g‘risida
DALOLATNOMA
|
|
«TASDIQLAYMAN»
|
|
|
Rahbar _____________
(Imzo)
|
|
|
M.O‘. «___» _____200_ y.
|
Uyida vafot etgan bemorlarning qarindoshlari tomonidan
topshirilgan giyohvandlik vositalarini yo‘q qilish to‘g‘risida
|
|
DALOLATNOMA
|
|
Komissiya (besh kishidan kam bo‘lmagan) tarkibi
|
Komissiya a’zolari __________________________________________________
(F.I.O, lavozimi)
|
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
|
Sana, oy, yil __________________
|
|
Uyida vafot etgan bemorlarning qarindoshlari tomonidan___dan ___gacha davr davomida topshirilgan giyohvandlik vositalari
|
Ampulalarda ___________________________________________________dona
(nomi, dozasi, o‘lchov birligi, seriyasi)
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
4.
|
|
|
Kukunlarda_____________________________________________________dona
(nomi, dozasi, o‘lchov birligi, seriyasi)
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
4.
|
|
|
Tabletkalarda ___________________________________________________dona
(nomi, dozasi, o‘lchov birligi, seriyasi)
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
4.
|
|
|
Boshqa dori turlari __________________________________________________
(nomi, dori shakli, dozasi, o‘lchov birligi, seriyasi, miqdori)
|
yo‘q qilindi.
|
|
|
Yo‘q qilish usuli _____________________________________________________
|
Komissiya a’zolarining imzosi:
|
|
|
|
|
|
Giyohvandlik vositalari, psixotrop moddalar
va prekursorlarni yo‘q qilish tartibi
to‘g‘risidagi nizomga
3-ILOVA
|
|
«TASDIQLAYMAN»
|
|
|
Rahbar ________________
(Imzo)
|
|
|
M.O‘. «__» _______200_ y.
|
Foydalanilmagan giyohvandlik vositalari retseptlarini
yo‘q qilish to‘g‘risida
|
|
DALOLATNOMA
|
|
Komissiya (uch kishidan kam bo‘lmagan) tarkibi
|
Komissiya a’zolari __________________________________________________
(F.I.O, lavozimi)
|
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
|
Dalolatnoma tuzilgan joy ____________________________________________
|
Yo‘q qilish uchun asos _________________________________________________
|
Sana, oy, yil _______________________________________________________
|
__________________ dan ____________________________ gacha davr uchun yozib
|
berilgan retseptlar ________________________________ (miqdori) bemordagi
(retsept raqami, kasallik varqasining shifri va raqami)
|
____________________________________________________ dona (yozuv bilan)
|
foydalanilmagan giyohvandlik vositalari retseptlari yo‘q qilindi.
|
Retseptlar yoqish yo‘li bilan yo‘q qilindi
|
|
|
Komissiya a’zolarining imzosi:
|
|
|
Dalolatnoma uch yil mobaynida saqlanadi.
|
|
|
|
|
Giyohvandlik vositalari, psixotrop moddalar
va prekursorlarni yo‘q qilish tartibi
to‘g‘risidagi nizomga
4-ILOVA
|
|
«TASDIQLAYMAN»
|
|
|
Rahbar _________________
(Imzo)
|
|
|
M.O‘. «__» _______200_ y.
|
Sog‘liqni saqlash muassasalarida foydalanilgan giyohvandlik
vositalarining ampulalarini yo‘q qilish to‘g‘risida
|
|
DALOLATNOMA
|
|
Komissiya (uch kishidan kam bo‘lmagan) tarkibi
|
Komissiya a’zolari _____________________________________________
(F.I.O, lavozimi)
|
_____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
|
Dalolatnoma tuzilgan joy _______________________________________
|
Yo‘q qilish uchun asos ____________________________________________
|
Sana, oy, yil ___________________________________________________
|
_______________ dan ___________gacha davr uchun qo‘llanilgan giyohvandlik
|
vositasi ____________________________________ (miqdori) bemordagi
(retsept raqami, kasallik varqasining shifri va raqami)
|
________________________________________________ dona miqdoridagi
|
(yozuv bilan)giyohvandlik vositalarining foydalanilgan ampulalari yo‘q qilindi.
|
Ampulalar sindirish yo‘li bilan yo‘q qilindi
|
|
Komissiya a’zolarining imzosi:
|
|
|
Dalolatnoma uch yil mobaynida saqlanadi.
|
|
|
|
|
Giyohvandlik vositalari, psixotrop moddalar
va prekursorlarni yo‘q qilish tartibi
to‘g‘risidagi nizomga
5-ILOVA
|
|
«TASDIQLAYMAN»
|
|
|
Rahbar ________________
(Imzo)
|
|
|
M.O‘. «__» ______200_ y.
|
Giyohvandlik vositalari, psixotrop moddalar va prekursorlarni
yo‘q qilishto‘g‘risida
|
|
DALOLATNOMA
|
|
Komissiya (uch kishidan kam bo‘lmagan) tarkibi
|
Komissiya a’zolari _____________________________________________
(F.I.O, lavozimi)
|
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
|
Dalolatnoma tuzilgan joy________________________________________
|
Sana, oy, yil ____________________________________________________
|
__________________________________________________ nomi
(giyohvandlik vositasi, psixotrop modda, prekursor, dori turi, dozasi, o‘lchov birligi, seriyasi)
|
_____________________________________________________ miqdorida
(yozuv bilan)
|
_________________________________________________ qarori asosida
|
|
Do'stlaringiz bilan baham: |
