Azərbaycan ortopediya və travmatologiya jurnali

Цель исследования
По данным специализированного ортопедического отделения выполнить клинико-статистический анализ ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава.
Материалы и методы исследования
Проведён сбор и систематизация данных из историй болезни пациентов, перенесших реЭП ТБС в условиях отделения эндопротезирования тазобедренного сустава клиники Новосибирского НИИТО им.Я.Л.Цивьяна в 2013-2015 гг. (n=667). Выполнен тотальный ретроспективный анализ историй болезни пациентов, из них мужчин 269 (40,3%), женщин 398 (59,7%), в возрасте от 18 до 87 лет (средний возраст - 56,2 года). По стороне патологического процесса в 265 случаях (39,7%) операция выполнялась справа, в 344 случаях (51,6%) - слева, в 58 (8,7%) – с обеих сторон. Первичное ЭП ТБС этим пациентам было выполнено в различных медицинских учреждениях РФ и других государств с 1992 по 2015 гг. в возрасте от 14 до 85 лет (средний возраст - 53,3 года). Чаще всего были использованы модели Zimmer, ЭСИ, Феникс, De Puy, Wright и Zweymuller, составившие более 70% от всех случаев. Средняя продолжительность между первичным и ревизионным ЭП составила 4,4 года (от 2 месяцев до 22 лет). Выполнено послеоперационных реЭП ТБС - 11, отсроченных ранних – 371 и поздних - 285.
Созданы базы данных пациентов, перенёсших реЭП ТБС, в которые включены: паспортная часть пациента, даты госпитализации и выписки, сведения о предыдущих оперативных вмешательствах на ТБС, основной диагноз, сопутствующие заболевания, сведения об оперативном лечении и осложнениях. Выполнено кодирование переменных и создание матрицы, частотный анализ номинальных переменных, рассчитаны средние значения для порядковых и интервальных переменных. Расчеты выполнялись в программе SPSS, версия 11.5 и Excel for Windows.
Результаты исследования
Основные патологические симптомы и синдромы, наблюдавшиеся у пациентов, приведены в таблице 1.
Таблица 1.
Частота основных симптомов и синдромов у пациентов с реЭП ТБС (n=667)

	Опорная функция		коксалгия		контрактура		импинджмент
	n	%	n	%	n	%	n	%
Есть	238	35,7	620	92,8	244	36,5	21	3,2
Нет	350	52,4	47	7,2	423	63,5	646	96,8

У пациентов, подвергшихся реЭП ТБС опорная функция нижней конечности была сохранена лишь в 1/3 случаев, контрактуры сустава наблюдались более чем в 1/3 случаев и почти все пациенты жаловались на боль разной интенсивности (табл.1). Появление и усиление болей в области сустава можно считать наиболее частым синдромом, сопровождающим развитие осложнений, требующих повторных вмешательств.
Наличие клинических и лабораторных признаков инфекционного процесса в области оперированного ТБС наблюдалось в 228 случаях (34,2%), отсутствие - в 439 случаях (65,8%). Сочетание инфицирования области ТБС и контрактуры сустава - в 138 случаях (20,7%), инфицирования и потери опорной функции нижней конечности – в 125 (18,7%), сочетания инфекции и разрушения (раскола) бедренной кости или перфорации её дистального отдела – в 21 (3,1%), инфицирования и дефекта дна вертлужной впадины – в 37 (5,5%), инфицирования и разрушения надацетабулярного массива - в 53 (7,9%), инфицирования и стирания вкладыша – в 16 (2,4%), инфицирования и нестабильности имплантата – в 71 (10,6%). Сочетание инфицированности с синдромом коксалгии наблюдалось в 217 случаях (32,5%), с коксартрозом – в 42 (6,3%). В 5 случаях (0,75%) наблюдался раневой сепсис и полиорганная дисфункция.
При присоединении инфекции выполнялись санационные операции:
- ушивание послеоперационной раны отсроченным вторичным швом,
- удаление компонентов эндопротеза ТБС,
- замещение ТБС спейсером с использованием костного цемента, импрегнированного антибиотиком.
Нестабильность эндопротеза наблюдалась в 614 случаях (92,1%): в том числе ацетабулярная – 195 случаев (29,2%), бедренная – 207 (31,0%) и тотальная 212 (31,8%).
На этапе дооперационного планирования были выявлены следующие дефекты и разрушения в области ТБС (табл. 2).
Таблица 2.
Частота дефектов и разрушений компонентов протеза у пациентов с реЭП ТБС, ННИИТО, 2013-2015 гг.

Дефект	Количество			%
	Муж.	Жен.	Оба пола	Муж.	Жен.	Оба пола
Нет разрушений	39	66	106	14,6	16,7	15,9
Перелом бедренного стебля	67	41	108	25,0	10,3	16,2
Дефект надацетабулярного массива	34	61	95	12,5	15,4	14,2
Поршневой эффект	39	37	76	14,6	9,3	11,4
Стирание вкладыша	22	51	73	8,2	12,8	10,9
Прогрессирующий остеолизис	17	36	53	6,3	9	7,9
Гемартроз	17	30	47	6,3	7,5	7,0
Вывих бедренного компонента	22	23	45	8,3	5,8	6,8
Фрагментация головки	6	20	26	2,1	5,1	3,9
Нарушение технологии имплантации	6	25	31	2,1	6,4	4,7
Другое	0	7	7	0	1,7	1,0
Всего	269	398	667	100	100	100

В части случаев видимые разрушения отсутствовали (16%). У мужчин чаще наблюдались переломы в области бедренного стебля и поршневой эффект, у женщин – разрушение надацетабулярного массива и стирание вкладыша (табл.2). Частота диагностики раскола бедренной кости в проксимальном отделе в результате механического повреждения (падения, прыжки) у пациентов составила 31 случай (4,6%), перфорация в результате бедренной нестабильности и остеолизиса наблюдалась в 19 случаях (2,8%).
В зависимости от задачи выполнялись ревизионные хирургические вмешательства, направленные на устранение патологического процесса при стабильном эндопротезе, или ревизионные хирургические вмешательства при развитии нестабильности. Первые выполнялись с целью сохранения имплантированного эндопротеза или обеспечения его достаточной функции. Выполнены: открытое вправление вывиха (n=9), санационная ревизия (n=33), замена головки бедренного компонента (n=4), ревизия седалищного нерва (n=4), замена бедренного компонента (n=3).
Основная задача реэндопротезирования при развитии нестабильности - замена несостоятельного эндопротеза или его компонентов на новый, если это возможно. План операции зависит от вида нестабильности.
При необходимости производилась замена отдельных компонентов протеза на новые. Чаще всего были использованы вертлужные компоненты моделей ЭСИ, Zimmer, Zimmer-Wagner, De Puy, Corail, спейсер с антибиотиками. Замена бедренного компонента осуществлялась с использованием алло- и аутопластики и ревизионных моделей Zimmer, Эскулап, ЭСИ, De Puy и другие, вкладыш – ЭСИ, Санат, Wright, Бурх-Шнайдер, Феникс и другие. В клинике освоен метод компьютерной навигации во время выполнения ревизионных операций.
Наиболее трагический вид ревизионных операций - это удаление ЭП ТБС. Эта операция определяет не только бессилие врача перед возникшими осложнениями, но и свидетельствует о нерешённости проблемы и сомнительных перспективах восстановления функции ТБС. Доля этих операций в структуре всех ревизионных вмешательств (n=667) составила 2,5% (17 случаев). По срокам вмешательства распределение оказалось следующим:
- послеоперационные - 2 (18,2% от 11 случаев),
- ранние отсроченные - 12 (3,2% от 371 случай),
- поздние – 3 (1,1% от 285 случаев).