Azərbaycan ortopediya və travmatologiya jurnali

Key words: revision hip replacement.
Ключевые слова: ревизионное эндопротезирование тазобедренного
сустава.
Müasir dövrdə bud-çanaq oynaqnaqlarının bir sıra ağır patologiyalarında effektli müalicə vasitəsi kimi total endoprotezləşdirmə əməliyyatı geniş tədbiq olunmaqdadır.İnkişaf etmiş ölkələrdə statistik məlumatlara əsasən hər min nəfər əhalidən birinə böyük oynaqlardan birinin total endoprotezləşməsi zərurəti meydana çıxır [12]. Ümumdünya səhiyyə təşkilatının ekspert qrupunun məlumatına görə hər il dünyada 1,5 mln. bud-çanaq oynaqlarının süni oynaqlarla əvəz olunması əməliyyatları aparılır [5, 9, 19]. Birincili total endoprotezləşmə əməliyyatlarınin sayının artması və ondan sonrakı uzaq nəticələrin vaxtının artması ilə yanaşı revizion əməliyyatların sayı da artmaqdadır. Ədəbiyyat məlumatlarına əsasən ABŞ klinikalarında revizion əməliyyatların sayı ümumi endoprotezləşdirmə əməliyyatlarının 15%-dən çoxunu təşkil edir [3, 33]. Böyük oynaqların endoprotezləşdirilməsi əməliyyatlarının ciddi qeydiyyatı Norveç və İsveç kimi ölkələrdə revizion artroplastikanın ildə 13.6% və14.3% təşkil etdiyi müşahidə edilir. Avropa ölkələrində isə bu rəqəm bir qədər də yüksək olub 20%-ə qədər təşkil edr ki, bunu da göstərilən ölkələrdə yaşlı əhalinin daha çox olması ilə əlaqələndirirlər [3, 11, 14]. Ölkəmizdə bu barədə heç bir statistik məlumatin olmamasına baxmayaraq, 1996-cı ildə respublikamızda ilk dəfə tərəfimizdən uğurla həyata keçirilən bud-çanaq oynaqlarının total endoprotezləşdirilməsi əməliyyatından sonra onun ildən-ilə artan templə geniş klinik praktikaya tədbiq olunması və 10 ili ötüb keçən uzaq nəticəli xəstələrin sayının artması ilə əlaqədar bizdə də revizion əməliyyatların sayının artması müşahidə olunmaqdadır.
Revizion artroplastika zamanı daha çox fəsadlaşmanın baş verməsi, birincili endoprotezləşmədən sonra oynaq komponentlərində baş verən əhəmiyyətli dərəcədə sümük toxuması itkisi və bununla əlaqədar yaxşı uzaq nəticələrin uzun müddətdə xeyli azalması, ciddi reabilitasiya proqramları həyata keçirilmədən xəstələrin funksional bərpasının daha uzun dövrdə baş verməsi əməliyyatın daha təminatlı olması üçün istifadə olunan texniki vasitələrin daha bahalı olması qoyulan məsələnin daha aktual və ciddi sosial problem oduğunu göstərir.
Birincili total endoprotezləşmənin qeyri-qənaət bəxş nəticələrinin uzun illər elmi araşdırılması və bununla əlaqədar protez komponentlərinin daha da təkminləşdirilməsi bu əməliyyatların yaxşı uzaq nəticələrinin xeyli artmasına baxmayaraq müəyyən illərdən sonra endoprotez komponentləri ilə sümük toxuması arasında baş verən aseptik gövşəmənin yəni qeyri-stabilliyin aradan qaldırılmasının tam təminatlı texnologiyası hələ də mövcud deyildir [9, 14, 19, 27].
Bud-çanaq oynaqlarının total endoprotezləşdirilməsindən sonra cərrahi reviziyaya səbəb endoprotez komponentlərinin aseptik laxlaması, oynaq zonasının dərin irinləməsi, residivləşən çıxıqlar, protez konstruksiyasının “yorgunluq sınıqları”, protez ətrafı sümüklərin sınıqları kimi ciddi ağırlaşmalardır [14, 21, 30, 31]. Bütün bu göstərilən səbəblər içərisində endoprotezin tam və ya ayrı-ayrı komponentlərinin aseptik kövşəməsi və nəticəsinin qeyri stabilliyin meydana çıxması revizion artroplastikanın 90%-dən çoxunu təşkil edir [9, 14, 20, 25]. Ona gorə bu sahədə çalışan mütəxəsislərin əsas diqqəti implant komponentlərinin aseptik kövşəməyə yol açan əsas səbəblərin araşdırılması və aradan qaldırılması yollarının işlənib hazırlanmasına yönəlmişdir. Bu sahədə aparılan ciddi araşdırmalar göstərir ki,aseptik osteolizisə səbəb olan əsas məqamlardan biri uzunmüddətli hərəkət prosesində əmələ gələn protez komponentlərini teşkil edən metal və polietilen məhsullarınin törətdiyi makrofaqol reaksiya və baş verən aseptik osteolizdir [24, 25, 39]. Aseptik prosesdə qranulomatoz iltihabi reaksiyanın da rolu inkarolunmazdır [19, 25, 32]. Uzunmüddətli hərəkət və sürtünmə nəticəsində əmələ gələn polietilen və metal hissəcikləri yad cisim rolu oynayaraq yerli ümumi reaksiyaya səbəb olur ki, bu da proses zonasında immunokompleks hüceyrələrin, ən başlicası makrofaqol aktivliyin yüksəlməsi, nəticədə proiltihabi sitokinlərin ifrazına,osteoblastların aktivliyinin yüksəlməsinə, nəticədə osteolitik proseslərin artmasına səbəb olur [14, 24, 36]. Aparılan araşdırmalar həmçinin göstərir ki, müxtəlif metal xəlitədən ibarət protez boynu və başının korroziyaya uğraması nəticəsində əmələ gələn məhsullar oynaq ətrafı toxumalara sirayət edərək “debrisdə” osteolitik aktivliyin artmasına səbəb olur [30, 31, 40]. Bu aşınma məhsulları nəinki periartikulyar toxuma reaksiyasına, həmçinin protez komponentəri ilə kontaktda olan sümük arasına da sirayət edərək bunun özü də bilavasitə osteolitik proseslərin baş verməsinə təkan verə bilir [36, 39, 41].
Beləliklə, sementli və ya sementsiz implantların sürtünmə zamanı əmələ gələn hissəciklərin törətdikləri osteolizis zonasının həcmi və onun artması bu hissəciklərin nəinki generasiyası həm də onların bilavasitə implant səthi və sümüklərin arasına sirayət etməsi ilə daha çox bağlıdır [39, 40]. Osteolitik proseslərin baş verməsində süni oynaq zonasında əmələ gələn mayenin (debrisin) hərəkətlə bağlı yüksək təzyiqlə oynaq elementlərinin boşluqlarına sirayət etməsi də az rol oynamır. İstər sementli, istərsədə sementsiz müxtəlif əsasən titan-kobalt-xrom xəlitəsindən hazırlanmış bioinert metalların hərəkətlə əlaqədar sürtünməsi prosesində əmələ gələn müxtəlif kiçik hissəciklər makrofaqol reaksiyaya səbəb ola bilirlər ki, bu reaksiya osteolitik aktivliyə malik IL-Iβ, digər sitokinlərin bioloji aktiv maddələrin əmələ gəlməsini stimulə etmiş olur [14, 26, 32, 36]. Göstərilən bu mürəkkəb immunoloji proseslərlə yanaşı, müxtəlif sərtliyə və bioloji gərginliyə malik süni oynaq elementləri və ya sementlə və s. kontaktda olan sümük toxuması arasında baş verən uzunmüddətli gərginlikdən (stresdən) doğan aseptik sorulma da qeyri stabilliyə səbəb olan faktorlardan biridir.
Çoxsaylı elmi araşdırmalar endoprotez komponentini təşkil edən metalda əsası titan olan müxtəlif ölçülü yeyilmə hissəciklərinin immun aktivliyə səbəb ola biləcəyi, nəticədə IL-Iβ, IL-6, prostoqlandin E-2, SNFα və digər rezorbsiyasını stimulə edən sitokinlərin əmələ gəlməsinə səbəb ola bilməsi müəyyən edilmişdi [14, 26]. Makroskopik, histoloji, biokimyəvi araşdırmalar göstərir ki, bu immun reaksiya nəticəsində süni oynaq zonası psevdomembranla da əhatə olunmağa başlayır, əmələ gəlmiş psevdomembranın özü də, bioloji aktiv toxuma kimi sümük rezorbsiyasını artırmış olur [26].
W.H.Harris və həm. sementli implantların tədbiqi zamanı inkişaf edən qeyristabilliklərdə bud komponenti kövşəmə zonalarında sümükətrafı lokal sümük rezorbsiyası zonaları aşkarlamışlar [28, 39]. Histoloji tədqiqatlar bu zonalarda makrofaqol reaksiyanın gücləndiyini aşkar etmişdir. Digər tedqiqatlarda bu fikri təsbit etmiş və bəzi müəlliflər belə rezobsiyanı “sement” xəstəliyi kimi təqdim etməyə başlamışlar [2, 3, 5, 34, 40]. Məhz bu tədqiqatlar sementsiz fiksə oluna bilən protez texnalogiyasının inkişafına təkan vermiş, bioinert titan, kobalt, xrom xəlitəsindən hazırlanmış müxtəlif müasir dizaynlı implantlar işlənib hazırlanmışdır [4, 8, 10, 22, 28]. Digər tərəfdən implant sahələrində osteointeqrasiyanı gücləndirmək üçün oksiapatitlə örtülmək texnalogiyası işlənmişdir. Həmçinin, asetabulyar komponentlərin, oynaq başçığının keramik elementlərdən hazırlanması sürtünmənin azalması üçün yüksək sıxlıqlı dayanıqlı plasmas içliklərin tətbiqi geniş vüsət almışdır. Bütün bu göstərilənlər implant ətrafı aseptik osteolizin xeyli azalmasına səbəb olsa da, problemin tam aradan qaldırılmasını təmin edə bilməmişdir.
Beləliklə, aseptik qeyristabilliyin baş verməsini təmin edən əsas faktorlar implant, implant və sümük implant sürtünməsi nəticəsində əmələ gələn hissəciklərin əmələ gəlməsi, bu hissəciklərlə zəngin oynaq mayesinin protezlə sümük səthinə təsiri, bununla bağlı osteoklast və makrofaqol aktivliyin artmasıdır [1, 9, 12, 15, 19, 24, 39, 41).
Bütün bu göstəricilərlə yanaşı revizion artroplastikaya gətirib çıxaran səbəblərdən əməliyyatın planlaşdırılması və implant seçiminin düzgün olmaması ,əməliyyat texnalogiyasının pozulması, sümüklərin fizioloji kövrəlməsi kimi faktorlar da az rol oynamırlar [20, 23].
Aseptik qeyristabilliyin erkən diaqnostikası da xüsusi əhəmiyyət kəsb edən məsələlərdən biridir. Kliniki əlamətlərlə yanaşı aparılan rentgenoji, sintioqrafik, kompyuter tomoqrofik müayinələr diaqnostikada əsas rol oynayır.
Əksəriyyət hallarda sümük defisiti ilə müşahidə olunan şəraitdə revizion artroplastika mürəkkəb və xüsusi yanaşım tələb edən bir cərrahi əməliyyatdır. Əməliyyatın gedişinin bütün etaplarında cərrah mürəkkəb məsələlərlə üzləşə bilir. Ən çox çətinlik törədən məsələlərdən biri əməliyyatın gedişində tələb olunacaq sümük plastikasının həçminin təyin edilməsi və öncədən onun planlaşdırılması məsələsidir [12, 14, 10, 18].
Revizion artroplastikaya ən çox səbəb olan endoprotezin asetabulyar komponentlərinin aseptik kövşəməsidir. Bud komponentinin qeyri-stabilliyi asetabulyar komponentdən 3 dəfə az rast gəlinir [16, 32, 37]. Bir qayda olaraq asetabulyar komponentin qeyri-stabilliyi fiziki yüklənmə zamanı artan qasiq nahiyyəsindəki artan ağrılarla müşahidə olunur. Bu ağrıların bud-çanaq oynağında passiv rotasiya və bükmə hərəkətləri ilə artması onun artrogen xarakterli olmasını göstərir və bunun bel nahiyyəsindən gələn nevroloji ağrılarla differensasiyasını tələb edir [19, 22, 23].
Asetebulyar komponent ətrafı sümük defisitinin dərəcəsinin qiymətləndirilməsi və onun təsnifatı çox vacib praktiki məsəlidir. Bunun üçün çoxlu təsnifatlar mövcuddur. Lakin daha da çox praktiki əhəmiyyətə malik AAOS-un və W.G.Poprovskynin təklif etdiyi tesnifatdır [38]. Bu tesnifata görə astobulyar sümük defisiti I –tip seqmentar, II-tip kavitar, III-tip kombinə olunmuş, IV-tip sirkə kasasının dissosasiyası olmaqla dörd qrupa bölünür. Revizon artroplastikada sümük defektlərinin doldurulması və rekonstruksiyası üçün auto və alloplastik materiallardan geniş istifadə olunur [2, 7, 13, 22]. Alloimplantlar dondurulma və ya liofilizasiya yolu ilə kompakt sümüklərdən hazırlanmış və ya sintetik üsulla alınmış materiallar olub, yüksək mexaniki davamllılığa, osteokonduktivliyə və zəif osteoinduktiv xassəyə malik material olub geniş istifadə olunurlar.
Alloplastik və autoplastik materiallarla yanaşı böyük osteolitik deffektlərdə osteogenezi stimulyasiya məqsədi ilə müxtəlif kompozit materiallardan (kallapon) istifadə olunur. Belə materiallar osteoinduktiv və osteogen xassəyə malik matrikslə və bioloji agnentlərlə kombinə olunmuş materiallar olub osteogenezi aktiv stimulizə edirlər [5, 13, 18]. Revizion artroplastikada göstərilən materialların tədbiqi konkret situasiyadan və cərrahın təcrübəsindən asılıdir. Deməli, revision cərrahi əməliyyatın aparılması üçün mövcud geniş çesidli revizion konstruksiyalarla, asetabulyar deffektlərdə istifadə olunan bərkidici həlqələr və.s. yanaşı auto, əsasən isə alloplastik materialların seçiminin olması əsas şərtlərdən biridir. Digər hallarda əməliyyatın nəticəsinin uğursuzluğu əvvəlcədən təmin olunmuş olur [9, 15, 18].
Endoprotezin bud komponentinin qeyristabilliyini təmin edən osteolizin dərəcəsinin və xarakterini müəyyən etmək üçün daha da çox praktik əhəmiyyətə malik Mallory və W.G.Paprovsky-nin təklif etdikləri təsnifatdır [35, 38].
Bu təsnifata görə, bud komponentindəki sümük deffekti I, II, III, IV-cü tip olmaqla 4 böyük qrupa bölünür. I-tipdə bud sümüyünün proksimal və diafizar hissəsində nəzərəçarpacaq sümük pozulması müşahidə edilmir. II-tipdə proksimal hissənin sümük defekti, lakin diafizar hissənin tamlığının saxlanması qeyd edilir. Belə halda metafizar hissədə müəyyən qədər sümük qabığı qalmış olur. III-tipdə proksimal hissənin tam defisiti və kartikol qatın deffekti yaranmış olur. Sümük deffekinin dərəcəsindəndən asılı olaraq boyun və 4 sm-ə qədər metafizar hissədə olan vəziyyətini nəzərə alaraq Avə B tiplərinə bölür. IV-tipdə budun proksimal hissəsində kompakt və kortikol sümüyün tam istməsi yəni seqmentar deffekt müşahidə olunur. Beləliklə, göstərilən təsnifatlara əsasən aseptik osteolizin ağırlıq dərəcəsi obyektiv müayinələrdə müəyyən edilir və buna əsasən revision artroplastika planlaşdırılır [4, 6, 27, 29].
Son 10 ildə (2006-2016-cı illər) biz 36 xəstədə bud-çanaq oynağının qeyri-stabilliyi diaqnozu ilə revision artroplastika əməliyyatı aparılmışdır. Xəstənin 7-si kişi, 29-u qadın, yaş həddi 35-85 təşkil etmişdir. Birincili artroplastika əməliyyatından 3-15 il keçdiyi müəyyən edilmişdir. Protez komponentlərində aseptik kövşəmənin diaqnozu kliniki,rentgenoji, rentgen-tomoqrofik müayinələr aparılmaqla dəqiqləşdirilmişdir. Təkcə asetabulyar komponentin qeyri-stablliyi 9 xəstədə, təkcə bud komponentinin aseptik kövşəməsi 5 xəstədə, implantın hər iki komponentinin qeyri-stabilliyi isə 22 xəstədə müəyyən edilmişdir. Xəstələrin 4-ündə 6-15 il öncə aparılmış total Şivaş endoprotezinina septik gövşəməsi revision əməliyyata səbəb olmuşdur (şək. 1).
Aseptik osteolizin dərəcəsinin qiymətləndirilməsində biz də öz praktikamızda AAOS və W.G. Paprovsky-nin təsnifatından istifadə etmişik. Göstərilən təsnifata uyğun olaraq asetabulyar komponentin qeyri-stabilliyi 36 xəstədən 10-da I-tip,11-də II-tip,15 xəstə isə III-tipə aid edilmişdir. Bud komponentinin zədələnməsi isə 6 xəstədə I-tip, 21xəstədə II-tip, 9 xəstədə isə III-tipə uyğun olmuşdur. IV tip ən ağır tip heç bir xəstədə müşahidə edilməmişdir.

Şəkil 1. Xəstə H.S., 58 yaş. Sivaş endoprotezi (reviziyadan sonra).
Revizyaya məruz qalan qalmış xəstələrdən 17-də birincili artroplastika sementli, 8-də sementsiz, 11-də isə hybrid üsulla aparılmışdır. Revizyon əməliyyatların aparıldığı xəstələrin böyük əksəriyyətində (27 xəstə) birincili artroplastika zamanı yaş həddi 55-dən yuxarı olmuşdur (şək. 2).

Şəkil 2. Xəstə S.İ., 65 yaş. Çanli endoprotezi (reviziyadan sonra)
Revizion əməliyyatlarda ən çox rast gəldiyimiz problem sümük deffektlərinin doldurulması üçün istifadə edilən alloplastik materialların əldə edilməsi olmuşdur. Ölkəmizdə doldurulmuş və ya liofilizə edilmiş kompakt sümük toxuması deposunun olmaması belə əməliyyatların tam keyfiyyətli həyata keçirilməsində ən böyük problem olaraq qalmaqdadır. Ona görə biz öz praktikamızda ən çox kompozit materiallardan, autoplastikadan və digər osteolizi stimulə edən materiallardan (məs: kollopan) istifadə etmək məcburiyyətində olmuşuq. Asetobulyar reviziyaları apararkək biz 7 xəstədə sementli, 13 xəstədə sementsiz kasacıqlardan istifadə etmişik. Asetobulyar dağıntının II-III ağır tiplərində 9 xəstədə Burx-Şneyder, 7 xəstədə isə Müllerin bərkidici həlqələrindən istifadə etməklə artroplastika həyata keçirilmişdir. Bizim əməliyyatlarda bud komponentinin plastikasında 22 xəstədə Vaqner tipli sementsiz, 4 xəstədə ölçüsü dəyişdirilən Svaymullerin , 5 xəstədə sementsiz modullu ayaqcıqlardan, 5 xəstədə isə sementli revision (Beznoşka) ayaqcıqlardan istifadə olunmaqla keçirilmişdir. Autoplastik sümük toxuması əsasən xəstələrin çanaq sümüyündən götürülməklə həyata keçirilmiş, ağır bud destruksiyasına malik 2 xəstədə isə incik sümüyünün tədbiqi ilə proksimal autoplastika aparılmışdır (şək. 3).

Şəkil 3. Xəstə İ.S., 63 yaş. Reviziya.
Əməliyyatlar zamanı ölüm və ağırlaşma müşahidə edilməmişdir. Yalnız 1 xəstədə asetobulyar Burş-Şnayder bərkidici həlqəsinin tədbiqi zamanı oturaq sinirinin parezi baş vermiş, əməliyyatdan 6 ay sonra aparılan oturaq sinirinin reviziyası və dislokasiyası nəticəsində bərkidici həlqənin kompressiyası aradan qaldırılmış,və sinirin parezi tam aradan qaldırılmışdır. Əməliyyatlardan sonrakı 10 illik müşahidə dövründə 2 xəstədə bud komponentlərinin təkrar revizisiyası (bir xəstədə periprotezik sınıq, digərində isə qeyristabillik) əməliyyatı aparılmışdır. Digər 34 xəstədə isə 1 il – 10 illik dövrün uzaq nəticələri yaxşı və qənaətbəxş olmuşdur.
Beləliklə, bud-çanaq oynaqlarının aseptik qeyri-stabillik apardığımız revizion əməliyyatların nəticələrinin təhlili bir daha göstərir ki, aseptik osteolizin inkşafına təkan verən əsas faktorlardan biri birincili artroplastika zamanı implant seçimində buraxılan səhvlər, xəstəlarin protezlə davranış mədəniyyətinin məhdudluğu, həmçinin, texniki səbəblər əsas yer tutmuşdur. Revizion artroplastikanın həyata keçirilməsi zamanı isə rast gədiyimiz əsas problem olaraq təminatlı stabilliyi (fiksasiyani) təmin etmək üçün keyfiyyəti və kifayət qəder alloplastik materialların və müasir revizion implant modellerinin olmamasıdır. Bu göstərilən aspektlər təmin edilmədən revizion artroplastikanin həyata keçırılməsi, həm cərrah, həm də xəstələr üçün böyük problem yaradan faktorlar olaraq qalmaqdadır.