Актуальность темы: Гипотиреоз



Download 331 Kb.
bet12/24
Sana21.02.2022
Hajmi331 Kb.
#49441
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   24
Bog'liq
Гипотиреоз

Лечение гипотиреоза
Питание больных должно быть полноценным, c повышенным количеством белков (120-130 г/сут).
При избыточной массе тела энергетическая ценность пищи уменьшается за счет жиров и углеводов. Ограничиваются прием соленой пищи и продуктов, богатых холестерином. Показано проведение разгрузочных дней (овощных, фруктовых, молочных и др.).
Основным методом лечения гипотиреоза - независимо от этиологии - является заместительная терапия тиреоидными гормонами и содержащими их препаратами (L-тироксин, трийодтиронин). Цель лечения - достижение и поддержание эутиреоидного состояния. Заместительная терапия больным, страдающим гипотиреозом, проводится пожизненно, исключая преходящие формы заболевания, возникающие в раннем послеоперационном периоде после субтотальной резекции щитовидной железы или при передозировке антитиреоидных препаратов во время лечения токсического зоба.
Подбор дозы препаратов должен быть осторожным и постепенным, особенно в начале лечения, с учетом возраста больных и тяжести гипотиреоза, сопутствующих заболеваний и характеристики препарата. Тяжесть и длительность течения заболевания без соответствующей терапии повышают чувствительность организма, особенно миокарда, к тиреоидным гормонам. В таких случаях необходимо выдержать сроки, требующиеся для проявления полного эффекта применяемого гормона (для Т3 - 2-2,5 нед., Т4 - 6 нед.).
Тиреоидин, получаемый из высушенной щитовидной железы животных, выпускается в таблетках и драже по 0,05 или 0,1. В зависимости от вида животного препарат содержит Т4 и Т3 в соотношении 2-3:1 (из щитовидной железы свиньи); 3:1 (крупного рогатого скота); 4,5:1 (овощ). Ориентировочно 0,1 г тиреоидина содержит 8-10 мкг Т3 и 30-40 мкг Т4.
В настоящее время терапия тиреоидином применяется редко. Нестабильный состав препарата затрудняет его применение и оценку эффективности, особенно на первых этапах лечения, когда нужны точные минимальные дозы. Активность препарата снижается из-за плохой всасываемости слизистой желудочно-кишечного тракта. Кроме того, в тиреоидине содержится тиреоглобулин и другие антигенные структуры, которые могут способствовать аутоиммунизации щитовидной железы. Действие тиреоидина начинается через 2-3 суток от начала лечения, а окончательный эффект наступает через 3-4 недели. У больных молодого возраста и среднего возраста без сердечно-сосудистой патологии лечение следует начинать с дозы 0,05 г/сут и затем повышать на 0,25 г через каждые 7-10 дней, доводя до оптимальной (0,15-0,2 г/сут).
Трийодтиронина гидрохлорид представляет собой синтетический аналог естественного гормона щитовидной железы. Он в 3-5 раз активнее тироксина, в отличие от последнего свободно проникает через клеточные мембраны и действует быстрее. Латентный период действия Т3 равен 4-8 часам, клинический эффект проявляется через 24 часа, максимум - 2-3 дня, а эутиреоидное состояние наступает через 7-12 дней. При пероральном применении всасываются в среднем 85% принятой дозы. Трийодтиронин назначают в дозе 2-5 мкг в день, повышая дозировку каждые 5 дней на 2-5 мкг, постепенно доводя до необходимой 20-100 мкг/сут. Скорость и полнота всасывания, быстрота эффекта позволяет использовать препарат при гипотиреоидной коме или угрозе ее развития. Однако он не пригоден для длительной монотерапии в связи с выраженным кардиотропным влиянием (особенно у лиц пожилого возраста), а также с необходимостью неоднократного приема в течение суток Т3 для поддержания стабильной концентрации.
Препаратом выбора в лечении гипотиреоза в настоящее время является синтетически полученный тироксин (левотироксин), выпускаемый в дозировке 25, 50 и 100 мкг.
Терапевтический эффект препарата проявляется через 2-3 дня после начала приема, максимум действия к концу 2-й недели, сохраняется 7-10 дней после его отмены.
Установлено, что подавляющее большинство находящегося в крови Т3 образуется вследствие периферического превращения Т4. Это обеспечивает минимальные колебания в крови биологически активного Т3, уменьшает отрицательное воздействие на миокард тиреоидных гормонов, то есть лечение больных гипотиреозом левотироксином более физиологично, легче переносится, особенно в пожилом возрасте. Лицам молодого и среднего возраста без сердечно-сосудистых заболеваний L-тироксин назначается в начальной дозе 25-50 мкг 1 раз в сутки за 30 минут до завтрака. Суточную дозу препарата необходимо увеличивать на 25-50 мкг каждые 3-4 недели, до полной компенсации заболевания, что обычно составляет 100-200 мкг/сут.
В настоящее время в лечении гипотиреоза используются синтетические препараты L-тироксина и L-тиронина в комбинации: тиреотом (1 таблетка содержит 10 мкг лиотиронина и 40 мкг левотироксина), тиреотом-форте (30 мкг лиотиронина и 120 мкг левотироксина), тиреокомб (10 мкг лиотиронина, 70 мкг левотироксина и 150 мкг калия йодида). Начальная доза этих препаратов составляет: для тиреотома - 1/3-1/2 таблетки, тиреотома-форте - 1/4-1/3 таблетки, тиреокомба - 1/3-1/2 таблетки.
Следующее повышение дозы на такую же часть производится через 2-4 недели до достижения оптимальной (она может достигать 1-2 таблеток в сутки, реже - больше). Тиреокомб следует назначать больным гипотиреозом, проживающим в эпидемической по зобу местности, с недостаточным содержанием йода в воде и пище.
Используются и другие комбинированные препараты тиреоидных гормонов: протирид (1 таблетка содержит 10 мкг Т3-гидрохлорида, 100 мкг Т4-натрия), новотирол (1 таблетка содержит Т3-натрий - 20 мкг, Т4-натрий - 100 мкг).
Недостатком комбинированных препаратов является невозможность подобрать соотношение гормонов в зависимости от особенностей течения гипотиреоза, индивидуальной чувствительности больного, при развитии аллергических реакций.
Некоторые факторы могут замедлять всасывание гормонов щитовидной железы, приводить к увеличению их дозы (поносы, заболевания тонкого кишечника, прием обволакивающих средств, беременность, вид гипотиреоза).
Адекватность заместительной терапии необходимо оценивать с учетом длительности, тяжести заболевания, возраста больного, наличия сердечно-сосудистых заболеваний. Критериями оптимальной дозы тиреоидных гормонов являются клиническая симптоматика (отсутствие признаков гипотиреоза и гипертиреоза), восстановление трудоспособности больного, ускорение темпов роста (у детей), нормализация уровня ТТГ, свободного Т4, биохимических показателей (холестерин, триглицериды, креатинфосфокиназа), положительная динамика ЭКГ, нормализация времени ахиллова рефлекса (норма - 270±30 мс).
Лицам молодого и среднего возраста, не страдающим коронарной патологией, заместительная терапия проводится достаточно энергично. Однако с началом тиреоидной терапии возрастает чувствительность бета-адренорецепторов сердца к катехоламинам, что вызывает или усиливает тахикардию. В таких случаях на фоне тиреоидных гормонов используют бета-адреноблокаторы (обзидан, анаприлин 20-60 мг/сут). Такое сочетание снижает активность сердечно-сосудистой системы и сокращает время адаптации.
Если последнее увеличение дозы тиреоидного препарата вызвало клинику передозировки (потливость, нарушение сна, дрожание рук, эмоциональную неустойчивость, постоянное учащение пульса и др.) - дозировку снижают до той, которая использовалась перед последним увеличением.
Большую осторожность необходимо проявлять при лечении гипотиреоза у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих коронарной патологией, гипертонической болезнью. Тиреоидные гормоны повышают работу сердечной мышцы, активируют обменные процессы и повышают потребность миокарда в кислороде. Это может усугубить течение ишемической болезни сердца, способствовать появлению аритмий, повышению артериального давления, развитию инфаркта миокарда.
Во избежание развития этих осложнений начальная доза L-тироксина не должна превышать 12,5-25 мкг/сут, последующие увеличения дозы назначают на 12,5-25 мкг каждые 4 недели, доводя постепенно до максимально переносимой, в течение 3-4 месяцев. Лечение необходимо проводить под систематическим контролем АД, ЧСС, ЭКГ.
У лиц, страдающих клинически выраженной ИБС или перенесших инфаркт миокарда, не следует стремиться к достижению полного эутиреоза, так как в связи с понижением потребности миокарда в кислороде при гипотиреозе приступы стенокардии развиваются реже и риск сосудистых катастроф уменьшается. Достаточно подобрать такую дозу препарата, которая обеспечивала бы устранение большинства симптомов гипотиреоза, но не ухудшала течение заболеваний сердца. Лечение тиреоидными гормонами у таких лиц нужно сочетать с антагонистами кальция (верапамил, коринфар, изоптин и др.), уменьшающими потребность миокарда в кислороде, улучшающими коронарное кровообращение.
Лечение врожденного гипотиреоза необходимо начинать с момента установления диагноза. Обследование новорожденных для выявления этой патологии должно проводится повсеместно, что позволяет начать лечение с первой недели жизни ребенка. Предпочтение следует отдавать L-тироксину как наиболее очищенному препарату. Начальная доза для новорожденных - 8-10 мкг/кг в сутки.
Лечение необходимо проводить переносимыми дозами, поддерживая нормальный уровень ТТГ. Содержание Т4 должно приближаться к верхним пределам эутиреоидных значений. Должны быть нормальными показатели времени ахиллова рефлекса. Ориентировочные суточные дозы L-тироксина в возрасте 1-6 мес. - 25-50 мкг, в возрасте 7-12 мес. - 50-75 мкг, в возрасте 1-5 лет - 75-100 мкг; 6-12 лет - 100-150 мкг; старше 12 лет - более 150 мкг.
Основными критериями адекватности лечения являются нормальный рост, физическое и умственное развитие ребенка. Динамика роста и «костного созревания» служит ценным тестом. Рентгенологическое исследование (рентгенограмму кисти с лучезапястным суставом) для контроля за дифференцировкой костного скелета в начале лечения рекомендуется проводить с 6-месячным интервалом, в дальнейшем 1 раз в год. С такой же частотой после первого года жизни контролируется оптимальная доза гормонального препарата по содержанию в крови тиротропина и тиреоидных гормонов.
Необходимо обеспечить полную компенсацию гипотиреоза у беременных. Это является залогом вынашивания беременности и полноценного развития плода. Обычно во время беременности доза тиреоидных гормонов увеличивается, но только под контролем нормального содержания Т3 и Т4 и ТТГ. Тиреоидные гормоны не обладают тератогенным действием, так как не проникают через плацентарный барьер, в связи с чем во время беременности и кормления ребенка женщина должна принимать достаточную дозу лекарств.
Кроме заместительной гормональной терапии в комплексе лечебных средств применяются:

  • тонизирующие препараты (элеутерококк, заманиха, аралия манчжурская, женьшень, лимонник китайский, радиола розовая);

  • средства, нормализующие липидный обмен с учетом типа гиперлипопротеидемии (липоевая кислота, липамид, клофибрат и др.), курсами по 1 месяцу, 2-3 курса в течение года;

  • блокаторы перекисного окисления липидов (аевит, токоферола ацетат, ретинол), аскорбиновая кислота месячными курсами 2 раза в год;

  • средства, обладающие антиоксидантными и гиполипидемическими действиями (мевакор, зокор, симвастатин, аторвастатин - по 20 мг вечером; никотиновая кислота, компламин);

  • препараты, улучшающие функции печени, нормализующие липидный обмен (эссенциале, липостабил, силибор, карсил, гепабене, гептрал) курсами по 1-2 месяца 2 курса в год;

  • при выраженном отечном синдроме - мочегонные препараты калийсберегающего действия (верошпирон, триампур, амилорид) в сочетании с препаратами калия; лимфомиозот – 10-15 капель 3 раза в день, до еды, до полного рассасывания;

  • развивающаяся недостаточность кровообращения требует назначения сердечных гликозидов в небольших дозах;

  • при сочетании гипотиреоза с гипертонической болезнью - антагонисты кальция (коринфар, амлодипин, норваск, дилтиазем); ингибиторы ангиотензинпревращающегося фермента (капотен, каптоприл, ренитек, энап, моэск, аккупро); блокаторы рецепторов ангиотензина (козаар, валсартан (диован), микардис);

  • при развитии гипохромной анемии - препараты железа, глюкокортикоиды; гиперхромной анемии - цианокобаламин; в тяжелых случаях - гемотрансфузии;

  • биогенные стимуляторы и иммуномодуляторы (спленин, натрия нуклеинат, ФиБС, алоэ);

  • ухудшение церебральной гемодинамики требует использования средств, улучшающих энергетический обмен в тканях мозга, кровоснабжение мозга (ноотропил, пирацетам, аминалон, циннаризин, сермион, кавинтон, ноофен, тиоцетам);

  • в лечебные мероприятия необходимо включать такие препараты комплексного действия, как унитиол, тиосульфат натрия;

  • средства, повышающие чувствительность клеток щитовидной железы к ТТГ (теофиллин, трентал по 0,1х 3 раза в день).

Лечение вторичного и третичного гипотиреоза должно проводиться с учетом причины, вызвавшей гипопитуитарный синдром. При возникновении центральных форм заболевания в результате инфекционного процесса, травмы черепа назначаются антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, рассасывающая терапия. Хирургическое вмешательство или рентгенотерапия необходимы при наличии опухоли гипоталамо-гипофизарной системы.


Лечение таких больных тиротропином не получило распространения из-за ограничений к его применению, малой эффективности и возникновения частых аллергических реакций. Обычно используется заместительная терапия тиреоидными гормонами. Вторичные гипотиреозы довольно часто сочетаются с вторичным гипокортицизмом. Начинать лечение в подобных случаях нужно с назначения глюкокортикоидов (преднизолона, гидрокортизона). Прием тиреоидных гормонов без заместительной терапии глюкокортикоидами может вызвать острую недостаточность коры надпочечников. При сочетании гипотиреоза и гипогонадизма необходимо назначать также и половые гормоны.
Методы фтизиотерапии могут широко применяться в комплексном лечении больных гипотиреозом. Использование физических методов позволяет потенцировать действие лекарств, уменьшить дозу гормональных препаратов, непосредственно воздействовать на функциональное состояние щитовидной железы и измененную деятельность других органов и систем.
Деятельность щитовидной железы можно повысить с помощью микроволн дециметрового диапазона ДМВ, воздействуя ими на переднюю поверхность шеи при первичном спонтанном гипотиреозе легкой и средней тяжести в стадии субкомпенсации. Повысить функцию щитовидной железы можно воздействуя ДМВ на область проекции надпочечников, что обусловлено повышением уровня свободных форм кортизола.
На периферическое кровообращение и обмен веществ благоприятное воздействие оказывают скипидарные ванны, которые корригируют иммунный статус, уменьшают выраженность аутоиммунной агрессии. Готовят их из белой эмульсии, постепенно увеличивая концентрацию с 20 до 60 мл на ванну.
Больным гипотиреозом показаны также сульфидные, хлоридные, натриевые и жемчужные ванны, которые можно комбинировать с ДМВ-терапией.
Больным показано назначение общего УФО, при этом необходимо помнить о пониженной чувствительности организма к нему, что требует строгой индивидуальной дозировки облучения.
Благоприятно влияет на течение гипотиреоза и самочувствие больных лечебная физкультура (с постепенным увеличением нагрузки) и массаж.
Больным с нарушением моторики желудочно-кишечного тракта показано питье маломинерализованных минеральных вод в комплексе с тепловыми процедурами.
Санаторно-курортное лечение (Черноморское побережье, курорты Южного берега Крыма) показано больным с нетяжелыми формами гипотиреоза, сопровождающимися тиреогенным ожирением, функциональны-ми нарушениями в сердечно-сосудистой и пищеварительной системах, дистрофическими изменениями в суставах, нейропатиями.



Download 331 Kb.

Do'stlaringiz bilan baham:
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   24




Ma'lumotlar bazasi mualliflik huquqi bilan himoyalangan ©hozir.org 2024
ma'muriyatiga murojaat qiling

kiriting | ro'yxatdan o'tish
    Bosh sahifa
юртда тантана
Боғда битган
Бугун юртда
Эшитганлар жилманглар
Эшитмадим деманглар
битган бодомлар
Yangiariq tumani
qitish marakazi
Raqamli texnologiyalar
ilishida muhokamadan
tasdiqqa tavsiya
tavsiya etilgan
iqtisodiyot kafedrasi
steiermarkischen landesregierung
asarlaringizni yuboring
o'zingizning asarlaringizni
Iltimos faqat
faqat o'zingizning
steierm rkischen
landesregierung fachabteilung
rkischen landesregierung
hamshira loyihasi
loyihasi mavsum
faolyatining oqibatlari
asosiy adabiyotlar
fakulteti ahborot
ahborot havfsizligi
havfsizligi kafedrasi
fanidan bo’yicha
fakulteti iqtisodiyot
boshqaruv fakulteti
chiqarishda boshqaruv
ishlab chiqarishda
iqtisodiyot fakultet
multiservis tarmoqlari
fanidan asosiy
Uzbek fanidan
mavzulari potok
asosidagi multiservis
'aliyyil a'ziym
billahil 'aliyyil
illaa billahil
quvvata illaa
falah' deganida
Kompyuter savodxonligi
bo’yicha mustaqil
'alal falah'
Hayya 'alal
'alas soloh
Hayya 'alas
mavsum boyicha


yuklab olish