Актуальность темы: Гипотиреоз

Гипотиреоидная кома - крайне редкое, но самое опасное состояние, так как большинство больных, даже при своевременно начатом лечении, погибают. Может возникнуть при любой форме гипотиреоза, чаще недостаточно компенсированного тиреоидными гормонами. Болеют, в основном, женщины пожилого возраста, обычно в зимний период времени, что связано с большой частотой простудных заболеваний в это время года. Предполагающие факторы: переохлаждение, сезонные инфекции, пищевые интоксикации, наркоз, хирургические вмешательства, сердечно-сосудистая недостаточность, кровотечение, инфаркт, гипогликемия, использование барбитуратов, аминазина, анестетиков в обычных терапевтических дозах, резкое уменьшение дозы или прекращение приема тиреоидных гормонов. В основе патогенеза коматозного состояния лежит гипоксия мозга, обусловленная снижением обменных процессов в головном мозге вследствие недостатка тиреоидных гормонов, гипотермии, замедления мозгового кровотока и нарушения оксигенации крови в связи с гиподинамией сердца, и свойственной микседеме гипохромной анемии. У большинства больных вследствие альвеолярной гиповентиляции происходит задержка углекислого газа, что ведет к повышению в крови РСО₂ и снижению РО₂. Это усугубляет церебральную гипоксию. Гипотиреоидная кома развивается обычно медленно, постепенно прогрессируя, реже - внезапно, с острой сосудистой недостаточности и резкой гипотонии. Коматозному состоянию предшествует период апатии, заторможенности, который может длиться от нескольких часов до нескольких суток. При отсутствии лечения состояние больного ухудшается. Нарастает сонливость с последующей стойкой потерей сознания, резко снижается артериальное давление (в том числе пульсовое), нарастает брадикардия до 34-36 уд/мин, хотя при выраженной анемии и нарастании сердечно-сосудистой недостаточности брадикардия может отсутствовать. Гипотермия иногда настолько выражена, что температуру тела не удается измерить обычным медицинским термометром. Она может достигать 23-24˚С, хотя снижение ее до 35˚С уже неблагоприятный прогностический признак. Дыхание урежается и ослабевает, нарастают сердечная слабость и гипотония, что, в свою очередь, ведет к олигурии или анурии, метаболическому ацидозу, гипоксии мозга необратимым изменениям в центральной нервной системе, ее жизненно важных центрах. Характерная для гипотиреоза атония гладкой мускулатуры у больных в коматозном состоянии может проявляться синдромом острой задержки мочи, быстро развившейся динамической или даже механической (мегаколон) кишечной непроходимостью. Сухожильные рефлексы не определяются. Очень часто развивается гипогликемия. Вследствие дефицита ТЗ и Т4 и снижения функции норм надпочечников уменьшаются защитно-адаптационные свойства организма, что способствует возникновению инфекционных процессов (пневмонии, обострение хронического пиелонефрита и т.д.). Вследствие накопления в полости перикарда большого количества вязкой, богатой муцином жидкости может возникнуть тампонада сердца. Расширение яремных вен с парадоксальным пульсом, увеличение печени, резкое расширение сердечной тупости - клинические признаки, помогающие распознать это осложнение. Немедленная пункция перикарда для удаления жидкости - единственная мера, позволяющая спасти больного. В зависимости от преобладания той или иной симптоматики выделены определенные варианты течения гипотиреоидной комы:
а) кома с глубокими неврологическими нарушениями, сопровождаю-щаяся псевдоменингеальным синдромом, обусловленная вторичным отеком мозга;
б) кома, сопровождающаяся надпочечниковой недостаточностью;
в) кома с явлениями почечной недостаточности;
г) гипертермическая форма, наблюдающаяся при сопутствующей инфекции. В диагностике гипотиреоидной комы помогают анамнез и внешний вид больного. Лабораторно-инструментальные методы исследования выявляют резкое снижение содержание ТЗ, Т4, повышение тироксинсвязывающей способности белков крови, анемию, увеличение содержание холестерина и В-липопротеидов крови; возможны гипогликемия, гипонатриемия, гипохлоре-мия, гиперкалиемия; снижен уровень кортизола в крови; определяются снижение вольтажа и почти полное отсутствие зубцов Р и Т на ЗКГ. Непосредственная причина смерти больного - нарастающая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.