Актуальность темы: Гипотиреоз

Лечение гипотиреоза
Питание больных должно быть полноценным, c повышенным количеством белков (120-130 г/сут).
При избыточной массе тела энергетическая ценность пищи уменьшается за счет жиров и углеводов. Ограничиваются прием соленой пищи и продуктов, богатых холестерином. Показано проведение разгрузочных дней (овощных, фруктовых, молочных и др.).
Основным методом лечения гипотиреоза - независимо от этиологии - является заместительная терапия тиреоидными гормонами и содержащими их препаратами (L-тироксин, трийодтиронин). Цель лечения - достижение и поддержание эутиреоидного состояния. Заместительная терапия больным, страдающим гипотиреозом, проводится пожизненно, исключая преходящие формы заболевания, возникающие в раннем послеоперационном периоде после субтотальной резекции щитовидной железы или при передозировке антитиреоидных препаратов во время лечения токсического зоба.
Подбор дозы препаратов должен быть осторожным и постепенным, особенно в начале лечения, с учетом возраста больных и тяжести гипотиреоза, сопутствующих заболеваний и характеристики препарата. Тяжесть и длительность течения заболевания без соответствующей терапии повышают чувствительность организма, особенно миокарда, к тиреоидным гормонам. В таких случаях необходимо выдержать сроки, требующиеся для проявления полного эффекта применяемого гормона (для Т3 - 2-2,5 нед., Т4 - 6 нед.).
Тиреоидин, получаемый из высушенной щитовидной железы животных, выпускается в таблетках и драже по 0,05 или 0,1. В зависимости от вида животного препарат содержит Т4 и Т3 в соотношении 2-3:1 (из щитовидной железы свиньи); 3:1 (крупного рогатого скота); 4,5:1 (овощ). Ориентировочно 0,1 г тиреоидина содержит 8-10 мкг Т3 и 30-40 мкг Т4.
В настоящее время терапия тиреоидином применяется редко. Нестабильный состав препарата затрудняет его применение и оценку эффективности, особенно на первых этапах лечения, когда нужны точные минимальные дозы. Активность препарата снижается из-за плохой всасываемости слизистой желудочно-кишечного тракта. Кроме того, в тиреоидине содержится тиреоглобулин и другие антигенные структуры, которые могут способствовать аутоиммунизации щитовидной железы. Действие тиреоидина начинается через 2-3 суток от начала лечения, а окончательный эффект наступает через 3-4 недели. У больных молодого возраста и среднего возраста без сердечно-сосудистой патологии лечение следует начинать с дозы 0,05 г/сут и затем повышать на 0,25 г через каждые 7-10 дней, доводя до оптимальной (0,15-0,2 г/сут).
Трийодтиронина гидрохлорид представляет собой синтетический аналог естественного гормона щитовидной железы. Он в 3-5 раз активнее тироксина, в отличие от последнего свободно проникает через клеточные мембраны и действует быстрее. Латентный период действия Т3 равен 4-8 часам, клинический эффект проявляется через 24 часа, максимум - 2-3 дня, а эутиреоидное состояние наступает через 7-12 дней. При пероральном применении всасываются в среднем 85% принятой дозы. Трийодтиронин назначают в дозе 2-5 мкг в день, повышая дозировку каждые 5 дней на 2-5 мкг, постепенно доводя до необходимой 20-100 мкг/сут. Скорость и полнота всасывания, быстрота эффекта позволяет использовать препарат при гипотиреоидной коме или угрозе ее развития. Однако он не пригоден для длительной монотерапии в связи с выраженным кардиотропным влиянием (особенно у лиц пожилого возраста), а также с необходимостью неоднократного приема в течение суток Т3 для поддержания стабильной концентрации.
Препаратом выбора в лечении гипотиреоза в настоящее время является синтетически полученный тироксин (левотироксин), выпускаемый в дозировке 25, 50 и 100 мкг.
Терапевтический эффект препарата проявляется через 2-3 дня после начала приема, максимум действия к концу 2-й недели, сохраняется 7-10 дней после его отмены.
Установлено, что подавляющее большинство находящегося в крови Т3 образуется вследствие периферического превращения Т4. Это обеспечивает минимальные колебания в крови биологически активного Т3, уменьшает отрицательное воздействие на миокард тиреоидных гормонов, то есть лечение больных гипотиреозом левотироксином более физиологично, легче переносится, особенно в пожилом возрасте. Лицам молодого и среднего возраста без сердечно-сосудистых заболеваний L-тироксин назначается в начальной дозе 25-50 мкг 1 раз в сутки за 30 минут до завтрака. Суточную дозу препарата необходимо увеличивать на 25-50 мкг каждые 3-4 недели, до полной компенсации заболевания, что обычно составляет 100-200 мкг/сут.
В настоящее время в лечении гипотиреоза используются синтетические препараты L-тироксина и L-тиронина в комбинации: тиреотом (1 таблетка содержит 10 мкг лиотиронина и 40 мкг левотироксина), тиреотом-форте (30 мкг лиотиронина и 120 мкг левотироксина), тиреокомб (10 мкг лиотиронина, 70 мкг левотироксина и 150 мкг калия йодида). Начальная доза этих препаратов составляет: для тиреотома - 1/3-1/2 таблетки, тиреотома-форте - 1/4-1/3 таблетки, тиреокомба - 1/3-1/2 таблетки.
Следующее повышение дозы на такую же часть производится через 2-4 недели до достижения оптимальной (она может достигать 1-2 таблеток в сутки, реже - больше). Тиреокомб следует назначать больным гипотиреозом, проживающим в эпидемической по зобу местности, с недостаточным содержанием йода в воде и пище.
Используются и другие комбинированные препараты тиреоидных гормонов: протирид (1 таблетка содержит 10 мкг Т3-гидрохлорида, 100 мкг Т4-натрия), новотирол (1 таблетка содержит Т3-натрий - 20 мкг, Т4-натрий - 100 мкг).
Недостатком комбинированных препаратов является невозможность подобрать соотношение гормонов в зависимости от особенностей течения гипотиреоза, индивидуальной чувствительности больного, при развитии аллергических реакций.
Некоторые факторы могут замедлять всасывание гормонов щитовидной железы, приводить к увеличению их дозы (поносы, заболевания тонкого кишечника, прием обволакивающих средств, беременность, вид гипотиреоза).
Адекватность заместительной терапии необходимо оценивать с учетом длительности, тяжести заболевания, возраста больного, наличия сердечно-сосудистых заболеваний. Критериями оптимальной дозы тиреоидных гормонов являются клиническая симптоматика (отсутствие признаков гипотиреоза и гипертиреоза), восстановление трудоспособности больного, ускорение темпов роста (у детей), нормализация уровня ТТГ, свободного Т4, биохимических показателей (холестерин, триглицериды, креатинфосфокиназа), положительная динамика ЭКГ, нормализация времени ахиллова рефлекса (норма - 270±30 мс).
Лицам молодого и среднего возраста, не страдающим коронарной патологией, заместительная терапия проводится достаточно энергично. Однако с началом тиреоидной терапии возрастает чувствительность бета-адренорецепторов сердца к катехоламинам, что вызывает или усиливает тахикардию. В таких случаях на фоне тиреоидных гормонов используют бета-адреноблокаторы (обзидан, анаприлин 20-60 мг/сут). Такое сочетание снижает активность сердечно-сосудистой системы и сокращает время адаптации.
Если последнее увеличение дозы тиреоидного препарата вызвало клинику передозировки (потливость, нарушение сна, дрожание рук, эмоциональную неустойчивость, постоянное учащение пульса и др.) - дозировку снижают до той, которая использовалась перед последним увеличением.
Большую осторожность необходимо проявлять при лечении гипотиреоза у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих коронарной патологией, гипертонической болезнью. Тиреоидные гормоны повышают работу сердечной мышцы, активируют обменные процессы и повышают потребность миокарда в кислороде. Это может усугубить течение ишемической болезни сердца, способствовать появлению аритмий, повышению артериального давления, развитию инфаркта миокарда.
Во избежание развития этих осложнений начальная доза L-тироксина не должна превышать 12,5-25 мкг/сут, последующие увеличения дозы назначают на 12,5-25 мкг каждые 4 недели, доводя постепенно до максимально переносимой, в течение 3-4 месяцев. Лечение необходимо проводить под систематическим контролем АД, ЧСС, ЭКГ.
У лиц, страдающих клинически выраженной ИБС или перенесших инфаркт миокарда, не следует стремиться к достижению полного эутиреоза, так как в связи с понижением потребности миокарда в кислороде при гипотиреозе приступы стенокардии развиваются реже и риск сосудистых катастроф уменьшается. Достаточно подобрать такую дозу препарата, которая обеспечивала бы устранение большинства симптомов гипотиреоза, но не ухудшала течение заболеваний сердца. Лечение тиреоидными гормонами у таких лиц нужно сочетать с антагонистами кальция (верапамил, коринфар, изоптин и др.), уменьшающими потребность миокарда в кислороде, улучшающими коронарное кровообращение.
Лечение врожденного гипотиреоза необходимо начинать с момента установления диагноза. Обследование новорожденных для выявления этой патологии должно проводится повсеместно, что позволяет начать лечение с первой недели жизни ребенка. Предпочтение следует отдавать L-тироксину как наиболее очищенному препарату. Начальная доза для новорожденных - 8-10 мкг/кг в сутки.
Лечение необходимо проводить переносимыми дозами, поддерживая нормальный уровень ТТГ. Содержание Т4 должно приближаться к верхним пределам эутиреоидных значений. Должны быть нормальными показатели времени ахиллова рефлекса. Ориентировочные суточные дозы L-тироксина в возрасте 1-6 мес. - 25-50 мкг, в возрасте 7-12 мес. - 50-75 мкг, в возрасте 1-5 лет - 75-100 мкг; 6-12 лет - 100-150 мкг; старше 12 лет - более 150 мкг.
Основными критериями адекватности лечения являются нормальный рост, физическое и умственное развитие ребенка. Динамика роста и «костного созревания» служит ценным тестом. Рентгенологическое исследование (рентгенограмму кисти с лучезапястным суставом) для контроля за дифференцировкой костного скелета в начале лечения рекомендуется проводить с 6-месячным интервалом, в дальнейшем 1 раз в год. С такой же частотой после первого года жизни контролируется оптимальная доза гормонального препарата по содержанию в крови тиротропина и тиреоидных гормонов.
Необходимо обеспечить полную компенсацию гипотиреоза у беременных. Это является залогом вынашивания беременности и полноценного развития плода. Обычно во время беременности доза тиреоидных гормонов увеличивается, но только под контролем нормального содержания Т3 и Т4 и ТТГ. Тиреоидные гормоны не обладают тератогенным действием, так как не проникают через плацентарный барьер, в связи с чем во время беременности и кормления ребенка женщина должна принимать достаточную дозу лекарств.
Кроме заместительной гормональной терапии в комплексе лечебных средств применяются:

• 
  тонизирующие препараты (элеутерококк, заманиха, аралия манчжурская, женьшень, лимонник китайский, радиола розовая);
  
• 
  средства, нормализующие липидный обмен с учетом типа гиперлипопротеидемии (липоевая кислота, липамид, клофибрат и др.), курсами по 1 месяцу, 2-3 курса в течение года;
  
• 
  блокаторы перекисного окисления липидов (аевит, токоферола ацетат, ретинол), аскорбиновая кислота месячными курсами 2 раза в год;
  
• 
  средства, обладающие антиоксидантными и гиполипидемическими действиями (мевакор, зокор, симвастатин, аторвастатин - по 20 мг вечером; никотиновая кислота, компламин);
  
• 
  препараты, улучшающие функции печени, нормализующие липидный обмен (эссенциале, липостабил, силибор, карсил, гепабене, гептрал) курсами по 1-2 месяца 2 курса в год;
  
• 
  при выраженном отечном синдроме - мочегонные препараты калийсберегающего действия (верошпирон, триампур, амилорид) в сочетании с препаратами калия; лимфомиозот – 10-15 капель 3 раза в день, до еды, до полного рассасывания;
  
• 
  развивающаяся недостаточность кровообращения требует назначения сердечных гликозидов в небольших дозах;
  
• 
  при сочетании гипотиреоза с гипертонической болезнью - антагонисты кальция (коринфар, амлодипин, норваск, дилтиазем); ингибиторы ангиотензинпревращающегося фермента (капотен, каптоприл, ренитек, энап, моэск, аккупро); блокаторы рецепторов ангиотензина (козаар, валсартан (диован), микардис);
  
• 
  при развитии гипохромной анемии - препараты железа, глюкокортикоиды; гиперхромной анемии - цианокобаламин; в тяжелых случаях - гемотрансфузии;
  
• 
  биогенные стимуляторы и иммуномодуляторы (спленин, натрия нуклеинат, ФиБС, алоэ);
  
• 
  ухудшение церебральной гемодинамики требует использования средств, улучшающих энергетический обмен в тканях мозга, кровоснабжение мозга (ноотропил, пирацетам, аминалон, циннаризин, сермион, кавинтон, ноофен, тиоцетам);
  
• 
  в лечебные мероприятия необходимо включать такие препараты комплексного действия, как унитиол, тиосульфат натрия;
  
• 
  средства, повышающие чувствительность клеток щитовидной железы к ТТГ (теофиллин, трентал по 0,1х 3 раза в день).
  

Лечение вторичного и третичного гипотиреоза должно проводиться с учетом причины, вызвавшей гипопитуитарный синдром. При возникновении центральных форм заболевания в результате инфекционного процесса, травмы черепа назначаются антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, рассасывающая терапия. Хирургическое вмешательство или рентгенотерапия необходимы при наличии опухоли гипоталамо-гипофизарной системы.

Лечение таких больных тиротропином не получило распространения из-за ограничений к его применению, малой эффективности и возникновения частых аллергических реакций. Обычно используется заместительная терапия тиреоидными гормонами. Вторичные гипотиреозы довольно часто сочетаются с вторичным гипокортицизмом. Начинать лечение в подобных случаях нужно с назначения глюкокортикоидов (преднизолона, гидрокортизона). Прием тиреоидных гормонов без заместительной терапии глюкокортикоидами может вызвать острую недостаточность коры надпочечников. При сочетании гипотиреоза и гипогонадизма необходимо назначать также и половые гормоны.
Методы фтизиотерапии могут широко применяться в комплексном лечении больных гипотиреозом. Использование физических методов позволяет потенцировать действие лекарств, уменьшить дозу гормональных препаратов, непосредственно воздействовать на функциональное состояние щитовидной железы и измененную деятельность других органов и систем.
Деятельность щитовидной железы можно повысить с помощью микроволн дециметрового диапазона ДМВ, воздействуя ими на переднюю поверхность шеи при первичном спонтанном гипотиреозе легкой и средней тяжести в стадии субкомпенсации. Повысить функцию щитовидной железы можно воздействуя ДМВ на область проекции надпочечников, что обусловлено повышением уровня свободных форм кортизола.
На периферическое кровообращение и обмен веществ благоприятное воздействие оказывают скипидарные ванны, которые корригируют иммунный статус, уменьшают выраженность аутоиммунной агрессии. Готовят их из белой эмульсии, постепенно увеличивая концентрацию с 20 до 60 мл на ванну.
Больным гипотиреозом показаны также сульфидные, хлоридные, натриевые и жемчужные ванны, которые можно комбинировать с ДМВ-терапией.
Больным показано назначение общего УФО, при этом необходимо помнить о пониженной чувствительности организма к нему, что требует строгой индивидуальной дозировки облучения.
Благоприятно влияет на течение гипотиреоза и самочувствие больных лечебная физкультура (с постепенным увеличением нагрузки) и массаж.
Больным с нарушением моторики желудочно-кишечного тракта показано питье маломинерализованных минеральных вод в комплексе с тепловыми процедурами.
Санаторно-курортное лечение (Черноморское побережье, курорты Южного берега Крыма) показано больным с нетяжелыми формами гипотиреоза, сопровождающимися тиреогенным ожирением, функциональны-ми нарушениями в сердечно-сосудистой и пищеварительной системах, дистрофическими изменениями в суставах, нейропатиями.