А-адреноблокаторы и симпатолитики а-Адреноблокаторы

Механизм гипотензивного действия р-адреноблокаторов остается не вполне ясным. Известно, что средства этой фармакологической группы:

• 
  уменьшают сердечный выброс на 15-20%;
  
• 
  снижают возбудимость сосудодвигательного центра и структур головного мозга, участвующих в регуляции АД при психоэмоциональных воздействиях, - лимбической системы и гипоталамуса;
  
• 
  уменьшают на 60% продукцию ренина юкстагломерулярным аппаратом почек;
  
• 
  блокируют пресинаптические р-адренорецепторы, что сопровождается уменьшением выделения норадреналина;
  
• 
  стимулируют образование простациклина.
  

Гипотензивный эффект р-адреноблокаторов не коррелирует с уменьшением активности ренина и концентрации норадреналина в крови. Больные с высокой активностью ренина не отличаются повышенной чувствительностью к терапии. Как растворимые в липидах (проникающие через ГЭБ), так и водорастворимые (не поступающие в головной мозг) средства влияют на АД в одинаковой степени.
После приема пропранолола и других средств, блокирующих не только р-1-адренорецепторы сердца, но и р₂- адренорецепторы сосудов, сначала снижается систолическое АД. Диастолическое АД в первые дни лечения может даже увеличиваться. р-Адреноблокаторы устраняют сосудорасширяющее влияние р₂- адренорецепторов, а также вызывают спазм артерий в ответ на недостаточное раздражение барорецепторов аорты и каротидного синуса сниженным сердечным выбросом крови. Диастолическое АД уменьшается спустя 1-2 нед регулярного приема, когда подавляется секреция ренина и завершается адаптация к уменьшенному сердечному выбросу.
р-Адреноблокаторы являются средствами первого ряда при артериальной гипертензии с гиперкинетическим типом кровообращения. Они устраняют рефлекторное повышение симпатического тонуса, возникающее при приеме вазодилататоров. Кардиоселективные р-адреноблокаторы наиболее предпочтительны на поздних стадиях артериальной гипертензии, когда в процесс вовлекаются почки, при сопутствующих сахарном диабете, заболеваниях легких. В частности, кардиоселективные р-адреноблокаторы уменьшают протеинурию.
р-Адреноблокаторы не вызывают ортостатических явлений, препятствуют повышению АД при стрессе, физических усилиях, ограничивают венозный возврат крови (уменьшают преднагрузку), препятствуют агрегации тромбоцитов, улучшают микроциркуляцию, предупреждают гипокалиемию.
При приеме р-адреноблокаторов в течение 6-12 мес уменьшается выраженность гипертрофии левого желудочка и прекапиллярных сфинктеров. Привыкание к гипотензивному действию р-адреноблокаторов не развивается.
На результаты фармакотерапии р-адреноблокаторами оказывает влияние полиморфизм гена, отвечающего за синтез р-1-адренорецепторов. Замены в нуклеотидной последовательности гена сопровождаются усилением гипотензивного эффекта.
Лечебное действие при сердечной недостаточности. р-Адреноблокаторы применяют для лечения ХСН. При этом заболевании активируется симпатоадреналовая система. Возрастает продукция норадреналина, нарушается его метаболизм, что ведет к избыточной активации р-адренорецепторов. В результате увеличиваются пред- и постнагрузка, кислородный запрос сердца, кардиомиоциты перегружаются ионами кальция, возникает электрическая нестабильность миокарда (кардиомиопатия перегрузки). Почти у всех больных ХСН при суточном мониторировании ЭКГ выявляют опасные для жизни желудочковые аритмии. Норадреналин также суживает коронарные артерии, вызывает гипертрофию, апоптоз и некроз кардиомиоцитов, ишемию и фиброз миокарда, активирует ренинангиотензиновую систему (РАС).
Кардиоселективные р-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол и небиволол) являются средствами выбора при систолической ХСН П-М функционального класса с низкой фракцией выброса и тахикардией, а также при бессимптомной систолической дисфункции левого желудочка после инфаркта миокарда. р-Адреноблокаторы, уменьшая ЧСС, обеспечивают полноценную диастолу, повышают сократимость миокарда и фракцию выброса, препятствуют гипертрофии и фиброзу миокарда, оказывают антиаритмическое и кардиопротективное действие, угнетают продукцию ренина и ангиотензина II. Важным эффектом р-адреноблокаторов является устранение десенситизации р-адренорецепторов с восстановлением их реакции на адренергическую стимуляцию.
р-Адреноблокаторы хорошо зарекомендовали себя для лечения ХСН на фоне дилатационной дисфункции миокарда (фиброза и гипертрофической кардиомиопатии).
р-Адреноблокаторы при ХСН назначают в малых дозах (¹/₈ терапевтической дозы) в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина II. Дозы удваивают каждые 2-4 нед под контролем показателей сократительной функции миокарда и АД. Начало лечения может сопровождаться клиническим ухудшением у 10-20% больных. Восстановление сердечной деятельности происходит с третьего месяца терапии.
Лечебное действие при глаукоме. Тимолол при применении в форме глазных капель подавляет секрецию внутриглазной жидкости и улучшает ее отток. Снижает внутриглазное давление при всех формах глаукомы в течение 24 ч. Нежелательные местные эффекты тимолола: конъюнктивит, блефарит, блефароптоз, кератит, диплопия.
Психотропное действие. Пропранолол и другие липофильные р-адреноблокаторы, как дневные анксиолитики, уменьшают страх, тревогу, предотвращают панические состояния, устраняют патологическую агрессивность, ослабляют центральные звенья активации сердечно-сосудистой системы при физической нагрузке и эмоциональном стрессе.
Противотревожное действие вносит положительный вклад в лечебный эффект при стенокардии, аритмии, артериальной гипертензии, тиреотоксикозе, эссенциальном треморе, болезни Паркинсона. Прием пропранолола можно рекомендовать артистам и ораторам при страхе перед публичными выступлениями.
Побочные эффекты неселективных р-адреноблокаторов. При приеме неселективных р-адреноблокаторов в низких дозах частота побочных эффектов составляет 015%, в средних дозах - 8-23%, в высоких - 20-30%.
р-Адреноблокаторы угнетают сердце в покое: вызывают брадикардию, блокаду атриовентрикулярного узла и других отделов проводящей системы сердца, сердечную недостаточность, артериальную гипотензию, отеки.
Они блокируют р₂-адренорецепторы гладких мышц, поэтому вызывают спазм коронарных и периферических сосудов (вплоть до ишемической гангрены конечностей), бронхоспазм, сокращение беременной матки, усиливают перистальтику кишечника.
р-Адреноблокаторы тормозят гликогенолиз и у больных сахарным диабетом 1-го типа усиливают гипогликемию, вызываемую сахаро-снижающими средствами. Кроме того, р-адреноблокаторы маскируют важные симптомы гипогликемии: тахикардию, тремор, потливость. У больных сахарным диабетом 2-го типа р- адреноблокаторы усугубляют инсулинорезистентность, поскольку суживают артерии и этим препятствуют утилизации глюкозы в скелетных мышцах.
р-Адреноблокаторы влияют на метаболизм липидов. В первые 2 мес лечения в плазме увеличивается концентрация триглицеридов (снижается активность эндотелиальной липопротеинлипазы), липопротеинов очень низкой плотности (ЛОНП), уменьшается концентрация ЛВП, хотя концентрация холестерина не изменяется.
р-Адреноблокаторы могут вызывать эректильную дисфункцию.
В ближайшие дни после прекращения приема р-адреноблокаторов иногда развивается синдром отдачи с усилением ишемии миокарда, что проявляется учащением приступов стенокардии, отрицательной динамикой на ЭКГ, повышенным риском инфаркта миокарда и даже внезапной сердечной смерти.
Достаточно регулярного приема р-адреноблокаторов в течение 3 мес, чтобы после резкого завершения лечения развился синдром отдачи. Длительность синдрома отдачи составляет 1-21 сут, наиболее выраженные нарушения возникают в первые 7 дней после прекращения приема.
Механизм синдрома отдачи состоит в реадаптации реакций метаболизма, на которые воздействуют р- адреноблокаторы. На фоне лечения происходит новообразование р-адренорецепторов (ир-регуляция), тормозятся превращение тироксина в трийодтиронин, секреция ренина, снижаются агрегация тромбоцитов и сродство гемоглобина к кислороду. После отмены р-адреноблокаторов норадреналин и адреналин активируют дополнительное количество р-адренорецепторов, растет концентрация трийодтиронина, увеличивается активность ренина и тромбоксана А₂, нарушается диссоциация оксигемоглобина и затрудняется поступление кислорода в кардиомиоциты.
Для профилактики синдрома отдачи дозу р-адреноблокаторов уменьшают постепенно на протяжении 2 нед. р- Адреноблокаторы необходимо отменить за 48 ч до планового хирургического вмешательства, но после операции прием возобновляют.