3- маъруза. Куп сонли жарохатлар (политравма)

3- маъруза. КУП СОНЛИ ЖАРОХАТЛАР (ПОЛИТРАВМА)

20-аср охирларига келиб саноат ва кишлок хужалигининг жадал ривожланиши, транспортнинг тараккиёти, катта тезликка эга булган автомобилларнинг яратилиши, куп каватли баланд турар жойлар курилиши, табиий офатларнинг тез-тез юз бериши, темир йул халокатлари туфайли одамларда куп сонли огир жарохатлар учраши кескин купайди. Бу жарохатлар 15-40 фоиз холларда улим билан тугайди. Купчиликда эса жарохат асоратлари туфайли ногиронлик кузатилади. Жахон согликни саклаш ташкилотининг маълумотлари буйича, куп сонли жарохатлар окибатида юз берадиган улим юрак-кон томир касалликлари ва усмалардан кейинги учинчи уринни эгаллайди.

Политравма – икки ёки ундан куп анатомик сохага эга жарохат булиб, улардан биттаси ёки биргаликда бемор хаётига хавф солиши мумкин ва тез, самарали тиббий ёрдамга мухтож холатга айтилади.
Хар хил халокатлар, уруш, бу жарохатлар эпидемиясидир.
Халокатлар пайтида 20% гача бош мия жарохати, 10% кукрак ва корин бушликлари аъзолари жарохати, кул ва оёклар жарохати- 30-40%, аралаш жарохатлар- 25%-80 % гача, комбинациялашган жарохатлар- 2-5%, эзилиш синдроми (Краш синдроми)- то 50% учраши мумкин.
Ушбу беморларнинг 20% - реанимацион ёрдамга мухтож, 20% - жаррохлик амлиётига мухтож, 40%- нейрохирургик ёрдамга мухтож, 4%- агония холатидаги беморлардир.
Политравмада улим- 71%, Биринчи ёрдам вактида курсатилганда- 54%, Малакали ёрдам курсатилганда улим- 16% ни ташкил этади.
Диагностик хатоликлар- тиббиёт ходимлари булмаган вактда диагностик хатоликлар- 95%, тез тиббий ёрдам врачлари томонидан 57% холатда тугри диагноз куйилади, малакали врачлар томонидан биринчи курикда- 13% гача диагностик хатоликлар куйилади.
Куп сонли жарохатларни классификациялаш ва терминологиясини яратиш учун куп олимлар ва мактаблар томонидан таклифлар берилган. Травматологияда А.В.Каплан ва унинг мактаби олимларидан
(В.Ф.Пожарийский, В.М.Лирцман 3-съезд травматологов и ортопедов СССР 1975) таклиф килинган классификация ва терминология купчилик олимлар томонидан кабул килиниб, амалиётда кулланилиб келмокда. Бу классификация буйича жарохатларнинг монотравма (якка жарохат) ва политравма (куп сонли жарохат) турлари ажратилади:
I. Монотравма (якка жарохат) — таянч-харакат аъзоларидаги бир анатомик сигментнинг, ёки бир бушликдаги бир аъзонинг шикастланишидир. Монотравманинг монофокал ва полифокал турлари кайд этилади.
Монофокал тури бир анатомик функционал сохадаги ёки бир аъзолар системасидаги якка жарохатидир. Масалан: сон суягининг бир жойдан синиши, битта тупикнинг синиши, жигар ёки талокнинг ёрилиши ва хакоза.
Полифокал турида бир анотомик сегментда ёки анатомик функционал аъзода бир канча жарохатлар кузатилади. Масалан: ички ва ташки тупикнинг синиши, бирор суякнинг икки жойидан синиши, суяк синиб, шу жойда нерв ёки пайнинг, томирнинг шикастланиши, тизза бугимининг мениск ёки бойламларининг бир вактда жарохати ва х.к.
II. Политравма — таянч-харакат аъзоларидаги икки ва ундан ортик сегментларнинг синиши, бир ёки ундан ортик анатомик-функционал сохадаги бир неча аъзоларнинг жарохатланишидир. Кон томир ва нервларнинг турли анатомик сохалардаги жарохатлари хам шулар жумласига киради. Политравманинг куйидаги турлари фаркланади:
1) Куп сонли синишлар (полифрактуралар) — бир бушликда икки ёки ундан ортик аъзоларнинг шикастланиши, таянч-харакат системасида икки ва ундан ортик сегментларнинг синиши, хамда битта аъзолар системасининг турли анатомик сохаларда жарохатланиши хисобланади.
2) Аралаш жарохатлар — бир вактнинг узида бир неча бушликлардаги аъзоларнинг, ёки икки ва ундан ортик аъзолар системасининг турли анатомик-функционал сохалардаги жарохатларидир. Масалан, жигар ва буйракнинг, бош мия ва упканинг жарохати ва х.к. Аралаш жарохатларнинг энг куп кисмини таянч-харакат системаси ва бош мия ёки ички аъзоларнинг бир вактдаги жарохатлари ташкил этади.
3) Омухта (комбинациялашган, бир неча хил) жарохатлар — организмга бир вактнинг узида бир неча хилдаги ташки жарохатловчи омилларнинг таъсир этиши туфайли руй беради. Масалан: механик ва термик таъсир, электр, механик таъсир, нурланиш ва кимёвий таъсир, яъни бир вактда суякнинг синиши ва куйиш; уткир нур касаллиги ва бош мия жарохати ва х.к.
Беморда политравма холати руй берганида, жарохатларнинг бири доминант хисобланади ва бемор ахволининг огирлигини аниклайди хамда унинг хаёти учун энг куп хавф тугдиради.
Бошка огиррок булмаган жарохатлар йулдош жарохат деб юритилади ва инсон хаёти учун унчалик хавф тугдирмайди.
Бундан ташкари, политравманинг узига хос хусусиятларидан бири шуки, алохида булганда инсон хаёти учун хавфли булмаган жарохатлар бир-бирининг таъсирини кучайтириб, огир асоратларга олиб келиши мумкин. Яна шуни таъкидлаш зарурки, турли аъзоларнинг жарохатлари даволаш тактикаси ва усуллари бир-бирига мос тушмаслиги мумкин.
Политравма пайтида бир неча аъзоларнинг жарохатланиши туфайли бутун организмда, асосан хаёт учун мухим аъзоларда, модда алмашинувида, организм гомеостазида, эндокрин ва иммун системаларида чукур узгаришлар руй беради, уларнинг фаолияти издан чикади ва нейрогуморал регуляция бузилади. Бунинг натижасида травматик касаллик руй беради.
Травматик касалликнинг патогенези ва клиник белгилари жуда мураккаб булиб, бемор организмида кетма-кет келувчи ва бир-бири билан узвий боглик булган куйидаги даврлар ажратилади:
1. Шок даври — бир неча соатдан бир неча кунгача давом этади.
2. Нисбий стабиллашиш ва асоратларнинг юзага келиш хавфи бор давр бир хафтагача давом этади.
3. Кечки асоратларнинг юзага келиш даври — бир неча хафта давом этади.
4. Согайиш даври — жарохатланган аъзолар ва системалар анатомик бутунлиги ва фаолиятининг кайта тикланиши бир неча ойлар ва узок давом этади.
Куп сонли, аралаш ва омухта жарохатлар клиник белгиларининг ута огирлиги, бутун организмнинг хаёт учун зарур фаолиятининг издан чикиши, тулик ва аник диагностиканинг кийинлиги, даволашнинг мураккаблиги, ногиронлик, хамда улимнинг юкорилига билан характерланади ва монотравмадан фарк килади. Ушбу жарохатлар куп холларда травматик шок, куп кон йукотиш, кон айланиши ва нафас олишнинг бузилиши билан кечади. Бу категория беморлар травматологик стационарда 15-20% ни ташкил этади. Политравманинг огирлиги ва хавфлилигига леталлик курсатгичи яккол гувох булади: масалан, бу курсаткич якка жарохатларда 2% ни ташкил этади, куп сонли жарохатларда 16% гача, аралаш жарохатларда эса 50% гача етади.
Политравма куйидаги узига хос хусусиятлар билан характерланади:
1. Жарохатларнинг бир-бирининг таъсирини кучайтириш ва огирлаштириш синдроми кузатилади. Масалан, суяк синиши ва кон йукотиш шок холатини огирлаштиради.
2. Куп холларда жарохатларнинг кушилиб келиши даволаш усуллари ва тактикасининг бир-бирига мос келмаслик холатини юзага келтиради. Масалан, таянч-харакат аъзолари жарохатида наркотик анальгетикларни куллаш зарур. Аммо агар бош-мия жарохати билан бирга келганда уларни куллаш мумкин эмас. Ёки, кукрак кафаси жарохати ва елка суяги синиши кушилганда торакобрахиал гипс боглами ёки шина куйиш мумкин эмас.
3. Куп кон йукотиш, шок, токсемия, уткир буйрак етишмовчилиги, ёг эмболияси, тромбоэмболия сингари критик холатга олиб келувчи огир асоратлар кескин ортади.
4. Хар бир жарохатга хос клиник белгилар яккол намоён булмайди, айникса краниабдоминал жарохатларда. Бунинг натижасида диагностик хатоликлар кузатилади.
Политравмани даволашда асосий вазифалардан бири доминант жарохатни аниклаш хисобланади. Чунки шунга асосланиб даволаш тактикаси ва жаррохлик муолажаларини бажариш навбатлари ва тартиби, хамда хажми ишлаб чикилади. Огир куп сонли ва аралаш жарохатларни даволашни шартли равишда 3 даврга булиш мумкин: 1) реанимацион; 2) даволаш; 3) реабилитацион.
Даволаш давомида доминант жарохат ва унга каратилган асосий эътибор узгариб бориши мумкин. Масалан, криниоабдоминал травмаларда, корин бушлигида кон кетиш холати доминант хисобланиб, хамма чора-тадбирлар биринчи навбатда ички кон кетишни тухтатишга каратилади. Кон кетиши тухтатилгач, асосий эътибор бош мия жарохатини даволашга йуналтирилади.
Шокка карши тадбирлар утказиш билан бир вактда текшириш ишлари олиб борилади ва тулик диагноз аникланади.
Политравмани даволашнинг асосий даврларида утказиладиган чоралар: Биринчи (реанимацион) давр. Бу даврда зудлик билан шокка карши кураш бошланади. Реанимация булимида комплекс терапия утказиш зарур: гемодинамикани стабил холатга келтириш, тулик огриксизлантириш, иммобилизация, сунъий нафас олдириш, хаётий курсатма буйича шошилинч операцияларни бажариш, организмнинг издан чиккан функцияларини коррекция килиш. Бир вактнинг узида текшириш ишлари, яъни рентген, ультратовуш текширишлари, зарур булганда лапароскопия ва торокоскопия бажарилади.
Иккинчи (даволаш) даври. Жаррохлик муолажаларини бажаришнинг оптимал вакти ва хажмини аниклаш политравманинг бош муаммоси хисобланади.
Операцияларни утказиш зудлиги ва унинг хажми буйича беморлар турт гурухга ажратилади.
Биринчи гурухга зудлик билан жаррохлик ёрдамига мухтож беморлар киритилади. Бу холда жаррохлик ёрдами реанимацион характер касб этади, кечиктирилмаслиги зарур, акс холда бемор улимига сабаб булади.
Бу гурухга ички паренхиматоз (жигар, талок) аъзолардан массив кон кетиши, юрак томпонадаси, упка тукимасининг жуда огир жарохати, трахеянинг узилиб кетиши, ковургаларнинг куплаб «клапанли» синиши булган беморлар киради. Агар ташки кон кетиш кузатилса, зажим ёки жгут куйиш билан вактинча гемостоз бажарилади. Синган суяклар иммобилизация килинади.
Иккинчи гурухга киритилган беморларда массив кон кетиши ва нафас олишнинг чукур издан чикиш холлари кузатилмайди. Бу гурухга ичакларнинг шикастланиши, клапанли пневмоторакс, бош ичи гематомаси, куплаб суяклари синган беморлар бирлаштирилади. Операция одатда биринчи соатларда утказилади. Синган жойлар блокада килинади, гипс бойлами куйилиб, кейин операцияга тайёрланади.
Учинчи гурухга бирлаштирилган беморларда таянч-харакат системасининг огир ва куплаб жарохатлари доминант хисобланади. Массив кон кетиш холати кузатилмайди. Жаррохлик муолажалари бемор шокдан тулик чиккандан кейин бажарилади. Бу гурухга киритилган беморларда баъзи холларда ампутация ва очик синишларда бирламчи жаррохлик бериш операциялари бажарилади.
Туртинчи гурухни бир неча сегментлари синган, лекин травматик шок холати булмаган беморлар ташкил этади. Агар очик синишлар булса, ярага тулик бирламчи жаррохлик берилиб, остеосинтез бажарилади. остеосинтез купинча, кон томир, нервлар кисилиши ва тери перфорацияси хавфи булганда бажарилади. Компрессион-дистракцион, хамда бемор ахволини огирлаштиришга олиб келмайдиган остеосинтез усулларини куллаш максадга мувофикдир.
Политравма холатларида, айникса бир неча сегментлар синганида, остеосинтез факат анатомик тикланишдан ташкари, бемор парвариши учун хам мухим ахамият касб этади. Кейинги пайтларда политравмада остеосинтезга айникса бир неча сегментларни бир вактда стабил остеосинтез килишга тенденция кузатилмокда. Хар хил остеосинтез усуллари комбинацияси кенг кулланилмокда. Масалан, сон ва катта болдир суяги синганда, сон суяги массив штифт билан интрамедулляр, болдир суяги эса компрессион-дистракцион аппарат билан остеосинтез килинади. Остеосинтезга булган асосий талаб, унинг стабил булишидир. Чунки, бу холат парвариш килишни енгиллаштиради ва реабилитацияни эрта бошлаш имкониятини тугдиради.
Учинчи (реабилитацион) давр. Бу даврда оёк, куллар иммобилизацияси олингач, аъзолар функцияси тикланади. Физиотерапия, даволаш физкультураси, массаж утказилади. Бундан ташкари, политравманинг асоратлари даволанади. Агар иккинчи даврда бажарилган остеосинтезлар талабга тулик жавоб берадиган даражада стабил булса, ташки иммобилизация килинмайди. Бу холат реабилитация даврини эртарок, яъни иккинчи даволаш даврида бошлаш имконини яратади. Бунинг натижасида реабилитация даври кискаради, бемор тезрок актив хаёт фаолиятига кайтади, бугимлар контрактураси, хамда гиподинамик асоратлар кескин кискаради, ногиронлик камаяди.

ФОЙДАЛАНИЛГАН АДАБИЁТЛАР:

1. Г.С.Юмашев. «Травматология ва ортопедия», М., 1990 й.
2. Г.Д.Никитин. и соавт. Множественные и сочетанные переломы костей. Л., 1976 г.
3. В.В.Лебедев и соавт. Неотложная помощь при сочетанных травматических. М., 1980 г.
4. В.П.Киселев и соавт. Множественные и сочетанные повреждение у детей. М., 1985 г.