1. Клиническая анатомия полоти носа

30. Анатомия гортани.

На фронтальном разрезе полость гортани (cavitaslaryngis) по форме похожа на песочные часы; подразделяется гортань на три отдела. Верхний отдел — преддверие гортани (vestibulumlaryngis) простирается от стебелька надгортанника (petiolusepiglottidis) до складок преддверия (plicaevestibulares), образуя щель преддверия (rimavestibuli); средний отдел, снабженный двумя боковыми желудочками (ventriculilaryngis),— от складок преддверия до голосовых складок (plicaevocalis) — голосовая щель (rimaglottidis); нижний отдел — подголосовая полость (cavitasinfraglottica) идет до нижнего края перстневидного хряща (cartilagocricoidea). Спереди по средней линии гортань покрыта только кожей и поверхностной шейной фасцией, так что щитовидный хрящ (особенно у мужчин) обрисовывается и прощупывается в виде четкого выступа (prominentiolaryngea).

Хрящевой остов гортани в основе имеет перстневидный (основной) хрящ —car-tilagocricoidea, кото-рый крепко связан с трахеей. Узкая часть (дуга) хряща (arcuscartilaginiscricoideae) направлена кпереди, а широкая часть (пластинка — laminacartilaginiscricoideae) — кзади.
При помощи двух расположенных по бокам фасеток с широкой частью сочленены нижние рожки щитовидного хряща, образуя перстнещитовидный сустав (articulatiocricothyroidea), в то время как оба черпаловидных хряща (cartilaginesarytenoideae) прилегают к верхнему краю пластинки перстневидного хряща.
Надгортанник (epiglottis) имеет различную форму и величину. Своим стебельком он прикрепляется в области верхней щитовидной вырезки (incisurathyroideasuperior). Еще две пары парных хрящей входят в состав гортани:
1) рожковидные (cartilaginescorniculatae, Santhorinii), расположенные на верхушках черпаловидных хрящей;
2) клиновидные (cartilaginescuneiformes, Wrisbergii), вплетенные в толщу черпало-надгортанных мембран.
Щитовидный хрящ (cartilagothyroidea), от сагиттального размера которого зависит длина голосовых складок, у мужчин развит гораздо больше и сильнее, чем у женщин. Из всех гортанных хрящей в нем раньше других появляются фокусы окостенения. В старческом возрасте окостенение может распространиться на весь хрящевой остов гортани.
Связки и сочленения, соединяющие друг с другом все гортанные хрящи, вместе с дубликатурами слизистой оболочки придают гортани форму закрытой трубки и обеспечивают ее подвижность. Вверху по всему своему свободному краю щитовидный хрящ прикреплен к подъязычной кости при помощи щитоподъязычной мембраны (membranathyrohyoideum), в которую по обеим сторонам между большими рожками подъязычной кости и щитовидного хряща и по срединной линии вплетены соединительнотканные пучки (ligamentumthyrohyoideummedianumetlaterale). Такое же перепончатое соединение имеется между щитовидным и перстневидным хрящом (conuselasticus), который начинается с обеих сторон от plicaevocale. В форме воронки он простирается через подголосовое пространство к верхнему краю перстневидного хряща и укрепляется по срединной линии эластичным пучком (ligamentumcricothyroideummedium). Перстневидный хрящ и верхнее кольцо трахеи соединены друг с другом посредством короткой связки (lig. cricotracheale), соответствующей круговым связкам трахеи. Кроме этих трех больших связочных приспособлений, в состав гортани входят дубликатуры ее слизистой оболочки, главным образом plicaearyepiglotticae, и надгортанник, прикрепленный вверху к телу подъязычной кости при помощи lig. hyoepiglotticum и внизу к щитовидному хрящу посредством lig. Thyroepiglotticum.
Голосовые складки (plicaevocale) начинаются с обеих сторон от processusvocalis черпаловидных хрящей и прикрепляются на внутренней поверхности щитовидного хряща. Над голосовыми складками, параллельно им в plicaeventricularis расположены более слабо развитые складки преддверия (plicaevestibularae). Пространство, находящееся между голосовыми складками и складками преддверия, носит название желудочка гортани (ventriculuslaryngis).
Из сочленений гортанных хрящей самое большое функциональное значение имеет articulatiocricoarytenoidea: его широкая сумка, снабженная растяжимыми связками, допускает как вращательные движения черпаловидных хрящей, так и боковые прямолинейные смещения их.
Голосовая щель (rimaglottidis) — это промежуток, остающийся между обеими голосовыми складками для прохождения воздуха. При фонации промежуток имеет форму щели, при расхождении голосовых складок во время дыхания — форму треугольника и в переднем отделе отграничивается по сторонам голосовыми складками белой окраски, а в более коротком заднем отделе — медиальными поверхностями черпаловидных хрящей. Вершину треугольника называют передней спайкой, основание его образует задняя стенка гортани. Аналогичный промежуток между складками преддверия, участвующими в общем движении голосовых складок, именуют щелью преддверия (rimavestibuli), она составляет нижнюю границу преддверия гортани (vestlbulumlaryngis). Образуемый обеими голосовыми складками звуковоспроизводящий аппарат называется собственно голосовым аппаратом (glattis).
Основные мышцы гортани следующие.
1 — щиточерпаловидная мышца;
2 — щитонадгортанная мышца;
3 — черпалонадгортанная мышца;
4 — косая черпаловидная мышца;
5 — боковая перстнечерпаловидная мышца;
6 — задняя перстнечерпаловидная мышца;
7 — перстнещитовидная мышца.
1. Расширение голосовой щели может быть осуществлено только одной задней перстнечерпаловидной мышцей — m. cricoarytenoideusposterior (m. posticus), которая начинается от пластинки задней поверхности перстневидного хряща и прикрепляется к processusmuscularis соответствующего черпаловидного хряща. Сокращение этой мышцы вызывает поворот черпаловидных хрящей вокруг вертикальной оси, вследствие чего голосовые отростки расходятся в стороны.
2. Сужает голосовую щель главным образом перстнечерпаловидная латеральная мышца m. cricoarytenoideuslateralis (m. lateralis). Эта мышца является антагонистом m. posticus, начинается от боковых поверхностей перстневидного хряща и прикрепляется к processusmuscularis соответствующего черпаловидного хряща. С помощью ее черпаловидные хрящи поворачиваются в направлении, противоположном повороту, вызываемому m. posticus, вследствие чего их голосовые отростки приближаются друг к другу. При этом сужение наступает преимущественно в parsintermembranacea. Для того чтобы сужение parsintercartilaginea произошло одновременно, оба черпаловидных хряща должны intoto сблизиться своим основанием. Это достигается главным образом сокращением поперечной черпаловидной мышцы(m. arytenoideustransversus), связывающей оба черпаловидных хряща. Действию перстнечерпаловидной латеральной мышцы помогает косая черпаловидная мышца (m. arytenoideusobliquus), скрещенная в виде буквы X, которая одновременно суживает вход в гортань и своими пучками, идущими в надгортанник (т. агуepiglotticus), притягивает его книзу. Роль расположенной в голосовых складках голосовой мышцы (m. vocalis) сводится к сокращению голосовых складок, от чего зависит высота звука.
3. Напряжение голосовых складок регулируется прежде всего перстнещитовидной мышцей (m. cricothyroideus), при сокращении которой щитовидный хрящ наклоняется кпереди. Вследствие этого расстояние между последним и черпаловидными хрящами увеличивается и голосовые складки натягиваются.
4. Иннервация гортани осуществляется ветвями блуждающего нерва: n. laryngeussuperioretinferior (recurrens
Nervuslaryngeussuperior делится на две ветви, из которых более крупная чувствительная внутренняя ветвь вместе с одноименными сосудами проходит через membranahyothyroidea, разветвляется во всей слизистой оболочке входа в гортань и ведает чувствительностью, включая голосовые складки. Двигательная наружная ветвь проходит вне гортани и иннервирует только m. cricothyroideus. Ствол блуждающего нерва проходит позади влагалища больших шейных сосудов, вниз в apertura грудной клетки и дает с обеих сторон двигательную ветвь ramuslaryngeusinferior (recurrens). Справа нерв петлей спереди назад обвивается вокруг подключичной артерии. Слева он идет таким же образом, дальше книзу — вокруг дуги аорты, а затем оба нерва направляются кверху между трахеей и пищеводом, отдавая по пути многочисленные веточки к трахее, и разветвляются позади гортани во всех гортанных мышцах (за исключением m. cricothyroideus). В детском возрасте под голосовыми складками обильно развит рыхлый подслизистый слой, который быстро и сильно набухает при всевозможных раздражениях.
Звук возникает не только за счет периодического открывания и смыкания голосовой щели, но в известной степени также за счет колебаний свободных краев складок. Сила звука зависит от силы выдоха: мощный выдох увеличивает амплитуду колебаний складок, что и создает более сильный звук. На высоту тона оказывает влияние положение надгортанника. При очень низких тонах он сильно опускается, а при высоких, наоборот, поднимается.
Благодаря своим физическим характеристикам человеческий голосовой аппарат образует не простые, а богатые обертонами различной высоты звуки.
Сила звука зависит от разницы в давлении звучащих воздушных волн и амплитуды колебаний голосовых складок. На нее также влияет сила резонанса в воздушной (легочный воздух) и надставной трубках.
Высота тона обусловлена числом колебаний голосовых складок в секунду, которое в свою очередь зависит от их длины, толщины, напряжения и воздушного давления По мере роста гортани меняется голос. В период полового созревания, между 12 и 16 годами, когда наблюдается усиленный рост гортани, происходит изменение, мутация голоса: он становится более низким. У мальчиков голос из дисканта или альта переходит в тенор, баритон или бас, а у девочек — в сопрано или контральто.