1. Клиническая анатомия полоти носа

40. Ангины, этиология, классификация, показания к лечению, осложнения.

Острый тонзиллит (ангина) – первичное острое заболевание инфекционного характера, имеющее местные проявления в небных миндалинах.

Причины возникновения и течение болезни. Такое заболевание, как острый тонзиллит более известен под названием ангина. Оно носит сезонный характер: чаще возникает при высоких показателях влажности воздуха в холодное время года. Ангина чаще возникают у молодых людей, работающих в больших коллективах. На частоте возникновения ангин сказываются и такие производственные факторы, как загазованность и запыленность воздуха, большие перепады температуры.
Путь заражения – воздушно-капельный. При чихании и кашле больного происходит усиленное выделение инфекционного агента.
В качестве возбудителей ангины могут выступать вирусы, бактерии, грибы и спирохеты (микроорганизмы, имеющие форму извитой спирали). Однако, для возникновения заболевания носительства патогенных микроорганизмов недостаточно. У здоровых людей имеются факторы защиты специфического и неспецифического характера, которые препятствуют развитию патогенных возбудителей ангины.
Стрептококки способны выделять такие ферменты, как гиалуронидаза, коагулаза, лецитиназа, а также продуцировать целый ряд эндотоксинов - энтеротоксин, гемолизин, некротоксин, лейкоцидин и др.
Гиалуроновая кислота, которая является одним из основных элементов соединительной ткани, включая и капилляры, может быть разрушена выделяемым стрептококками ферментом - гиалуронидазой. В результате усиливается диапедез (вид кровотечения без разрушения стенок капилляров) кровяных элементов, которые содержат иммуноглобулины М, G, А, ферменты и комплемент (комплекс белков крови).
Элементы лимфаденоидного глоточного кольца способны участвовать в местных иммунных реакциях и образовывать антитела независимо от лимфоцитов крови. Стрептококки и антитела образуют иммунные комплексы, которые имеют высокую хемотаксическую активность к макрофагам (крупным клеткам, которые способны активно захватывать и переваривать бактерии). Повреждение миндалин связано с функционированием создающихся иммунных комплексов и следующих за этим процессом реакций.
В ответ на агрессивное поведение иммунных комплексов макрофаги выделяют протеолитические ферменты, которые лизируют (разрушают) эти комплексы, но и повреждают ткани, располагающиеся в непосредственной близости. Особенно страдают клетки фолликулов, что приводит к их некрозу (омертвению). Разрушенные фолликулы выделяют гнойные массы, которые попадают в лакуны. Подвергаются воздействию и элементы стромы (основы): некротизированные участки соединяются в очаги, которые прорываются на поверхности миндалин в виде грязно-серых пятен. После того, как участки некроза будут отторгнуты, появится кровоточащий дефект, который имеет изрытое дно. Расположенная в этой области сеть отводящих лимфу сосудов позволяет стрептококковой инфекции распространяться и поражать регионарные лимфатические узлы.
В соответствии с клиническими проявлениями выделяют следующие формы ангины: катаральную, фолликулярную, лакунарную и язвенно-плёнчатую.
Общее токсическое действие обусловлено всасыванием стрептококковых токсинов. Один из них – стрептолизин. Он способен блокировать процесс тканевого дыхания в миокарде, а так же нарушает проведение импульсов сердца. Другой токсин – стрекптокиназа, повышает проницаемость естественных антимикробных барьеров, взывая мукоидное набухание (начальная стадия дезорганизации) соединительных тканей, что является началом развития ревматизма.
Ангина может вызывать не только местные, но и общие осложнения, не только во время болезни, но и после неё. К местным осложнениям относятся паратонзиллит, паратонзиллярный или парафарингеальный абсцессы, тонзиллогенныймедиастенит, который возникает из-за снижения барьерной функции лимфаденоидного глоточного кольца и прилегающих тканей и слизистых оболочек. Развитию осложнений способствуют аутоиммунные процессы, которые происходят в тканях лимфо-эпителиального кольца (Пирогова-Вальдейера) глотки. Они в значительной степени снижают местную и общую иммунную толерантность (чувствительность). Под воздействием токсинов выделяемых стрептококками нарушаются процессы в вегетативной нервной системе, так же происходят сдвиги в иммунной и гормональной системах, наблюдаются и другие патологические реакции. Эти нарушения могут стать причиной возникновения наиболее тяжелого из всех общих осложнений – тонзиллогенного сепсиса.
Диагностика. Диагноз ангины подтверждают обнаружение в пленке или отделяемом язвы сочетания веретенообразной палочки и спирохеты. Следует дифференцировать ангину от таких заболеваний, как злокачественные ангины при алейкии (заболевание кроветворных органов), лимфогранулематозе (злокачественное заболевание лимфоидной ткани), лейкозе, лучевых фарингитах. Нельзя забывать и о возможности туберкулезного, сифилитического и дифтерийного поражения глотки. Поэтому следует проводить бактериологические исследования, а в случае необходимости и биопсию.
Проведение лабораторных исследований и тщательный анализ клинических признаков позволит не перепутать ангину с ОРВИ, гриппом, дифтерией, скарлатиной, корью, язвенно-пленочной ангиной.
Лечение. Лечение ангины обычно проводиться в домашних условиях, но в случае тяжелого течения заболевания – в инфекционном стационаре. Необходимо соблюдать пастельный режим, для ухода за больным использовать индивидуальные средства гигиены. Пища должна быть богата витаминами. Из лекарственных средств эффективно применение антибактериальных препаратов. Назначаются полоскания теплыми отварами из ромашки или шалфея, а также фурациллином, борной кислотой, перекисью водорода, перманганатом калия, сбором трав – кора дуба, пижма, зверобой, сосновые почки, корень солодки, гречиха.
Хороший эффект дает смазывание язв в глотке 10% раствором новарсенола в глицерине, растворами риванола, фурациллина. Для быстрого восстановления слоя эпителия используют 10% раствор сульфата меди.
На область шеи рекомендуется применять тепло: согревающие компрессы или ватно-марлевые повязки. При лечении необходим постоянный контроль за температурой тела, сердечной деятельностью, а также показателями крови и мочи. В случае благоприятного исхода трудоспособность восстанавливается через 10-12 дней, но необходимо наблюдение у участкового терапевта или педиатра в течение месяца.
В случае, если лечение проводится в инфекционном стационаре, то в нем обязательно принимает участие оториноларинголог.