Comune di caronno pertusella uffici demografici



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COMUNE DI CARONNO PERTUSELLA

Uffici demografici

Piazza A. Moro, 1

comune.caronnopertusella@pec.regione.lombardia.it

anagrafe@comune.caronnopertusella.va.it

tel 0296512205/fax 0296512207


Dichiarazione anagrafica per la costituzione della convivenza di fatto tra due persone maggiorenni unite stabilmente da legami affettivi di coppia e di reciproca assistenza morale e materiale, ai sensi dell’art. 1 commi 36 e seguenti della legge 20 maggio 2016, n. 76
I SOTTOSCRITTI



Cognome

Nome

Data di nascita



Sesso

M F


Luogo e Stato di nascita

Cittadinanza


Codice Fiscale























































Cognome

Nome

Data di nascita



Sesso

M F


Luogo e Stato di nascita

Cittadinanza


Codice Fiscale





















































Consapevoli delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000
Ai fini della costituzione di una convivenza di fatto ai sensi dell’art. 1 commi 36 e seguenti della legge 20 maggio 2016, n.76
DICHIARANO

- di essere residenti e coabitanti in


CARONNO PERTUSELLA

Provincia VA

Via/Piazza

Numero civico

Scala

Piano

Interno


- di essere uniti stabilmente da un legame affettivo di coppia e di reciproca assistenza morale e materiale;

- di non essere vincolati da rapporti di parentela, affinità o adozione, da matrimonio o da unione civile tra loro o con altre persone.



- di essere a conoscenza che, qualora cessi la situazione di coabitazione o di residenza di uno dei soggetti o in caso di matrimonio o unione civile, l'ufficio anagrafe provvederà alla cancellazione della convivenza di fatto oggetto della presente dichiarazione

Data .../.../..….

firme dei dichiaranti
............................................ .............................................

Le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione potranno essere inviate ai seguenti recapiti:


Telefono

Cellulare

Fax

E-mail/ Pec




Telefono

Cellulare

Fax

E-mail/ Pec

Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato

- personalmente all'ufficio anagrafe sito in Piazza Aldo Moro, 1,
- via e-mail alla casella : comune.caronnopertusella@pec.regione.lombardia.it - via posta raccomandata - via fax al n. 029655549

L'inoltro via casella email è consentito seguendo una delle seguenti modalità:


a) acquisizione mediante scanner della copia della dichiarazione con firme autografe e copia del documento d'identità del richiedente e  trasmissione tramite casella di posta elettronica semplice
b) trasmissione della dichiarazione attraverso la casella di posta elettronica certificata (PEC) intestata al richiedente
c) sottoscrizione della dichiarazione con firma digitale e invio tramite casella di posta elettronica semplice o PEC

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