Амбулатор тиббий карта

Форма А-5 Узбекистон Республикаси
Узбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирлиги
Соғлиқни сақлаш Вазирлиги 25.12.2017 йил № 777
____________ Буйруқ билин тастиқланган
Муассаса номи 025 рақамли тиббий хужжат
Шакли


Амбулатор тиббий карта
1. Фамиля, Исми_____________________________________________
2. Туғилган сана______________ 3. Жинси: ер, аёл (чизинг)
4. Яшаш жойи, туман (шахар) __________________________________
Қишлоқ_______________________ куча________________________
Уй____________ хона_______________ телефон_________________
5. Доимий яшаш жойи_________________________________________
6. Вақтинча яшайди: бошқа шахар, қишлоқдан келган______________
(чизинг)_____________________________________________________
7.Иш (уқиш) жойи____________________________________________
8. Руйхатдан чиқган сана_______________________________________
9. Руйхатдан чиқиш сабаби курсатилсин__________________________
10. Диспансеризатсия учун боғланган
11. Айнан шу масалада_________________________________________
(шифокорлик худуд № ва худуд _________________________номи)
12. Бошқа муассасада__________________________________________
(ташкилот номи)
___________________________________________________________
Мухим белгилар
Қон гурухи_______________ Резус мансублик____________________
Форма А-5 Узбекистон Республикаси
Узбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирлиги
Соғлиқни сақлаш Вазирлиги 25.12.2017 йил № 777
____________ Буйруқ билин тастиқланган
Муассаса номи 025 рақамли тиббий хужжат
Шакли


Амбулатор тиббий карта
1. Фамиля, Исми_____________________________________________
2. Туғилган сана______________ 3. Жинси: ер, аёл (чизинг)
4. Яшаш жойи, туман (шахар) ________________________________
Қишлоқ________________________ куча________________________
Уй____________ хона_______________ телефон_________________
5. Доимий яшаш жойи________________________________________
6. Вақтинча яшайди: бошқа шахар, қишлоқдан келган___________
(чизинг)_____________________________________________________
7.Иш (уқиш) жойи____________________________________________
8. Руйхатдан чиқган сана_____________________________________
9. Руйхатдан чиқиш сабаби курсатилсин_______________________
10. Диспансеризатсия учун боғланган
11. Айнан шу масалада________________________________________
(шифокорлик худуд № ва худуд ________________________номи)
12. Бошқа муассасада_________________________________________
(ташкилот номи)
___________________________________________________________
Мухим белгилар
Қон гурухи_______________ Резус мансублик____________________