Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирининг

Сийиш кундалиги 
Беморнинг Ф.И.Ш.: ________________________________________________ Ёши _________ Касаллик тарихи №: ___________________. Текширув санаси: _______________й. 
Вакт 
Истеъмол килинди
Ажралган сийдик 
хажми 
Сийдикни тута 
олмаслик
(бор ёки йўк, канча?) 
Кучли сийишга 
кистов (бор ёки йўк) 
Сийдикни тута 
олмаслик вактида 
сизнинг 
фаолиятингиз 
(йўтал, кулгу, 
суюклик билан 
ишлаш) 
Прокладка 
алмаштириш (ха ёки 
йўк) 
Суюклик 
Хажми 

---

99 
4. АНДРОЛОГИК КАСАЛЛИКЛАР 
4.1
. Эректил функциянинг халқаро индекси (ЭФХИ) 
Беморнинг Ф.И.Ш.: ________________________________________________ Ёши _________ Касаллик тарихи №: ___________________. Текширув санаси: _______________й. 
Ушбу саволлар оҳирги тўрт ҳафта мобайнида эрекция бузилиши сизнинг жинсий ҳаётингизга қай даражада таъсир қилганлиги ҳақида. Илтимос, ушбу саволларга иложи 
борича очиқ ва аниқ жавоб беринг. Агар сиз танловда иккилансангиз, сизнинг ҳолатингизни аниқ акс эттирувчи жавобни белгиланг.
Саволларга жавоб беришда қўйидаги тушунчаларни ёдда тутинг: 

Жинсий алоқа
– Жинсий олатни қинга киргизиш деб белгиланади.

Жинсий фаолият
– Ўз ичига жинсий алоқа, алоқадан олдин эркалаш ва мастурбацияни олади.

Эякуляция
– Жинсий олатдан сперманинг (уруғ суюқлигининг) отилиб чиқиши (ёки шу жараёнга мос сезги).

Жинсий стимуляция
– жинсий шерик билан эротик ўйинлар, эротик фильмлар, фото ва расмлар томоша қилиш ва шунга ўхшаш фаолиятни ўз ичига олади.
 
Қўйидаги бешта саволда эректил функция ҳақида сўралади.