Xodimlarga ularning mehnat vazifalarini bajarish bilan bog‘liq holda jarohatlanishi, kasb kasalliklariga chalinishi yoki salomatlikning boshqa XIL shikastlanishi tufayli etkazilgan zararni to‘lash to‘g‘risidagi arizani ko‘rib chiqish

D A L O L A T N O M A №

Ishlab chiqarishdagi baxtsiz hodisa va salomatlikka boshqa

xil zarar etkazilishi to‘g‘risida
1. Korxona nomi ___________________________________________________
1.1. Korxonaning manzili ___________________________________________
(viloyat, shahar, tuman, ko‘cha, uy)
1.2. Mulkchilik shakli ______________________________________________
(davlat, aksiyadorlik, xususiy va hokazo)
1.3. Baxtsiz hodisa yuz bergan joy ____________________________________
(bo‘linma, sex)
2. Vazirlik, korporatsiya, uyushma, konsern _____________________________
3. Xodimni yo‘llagan korxona ________________________________________
4. Jabrlanuvchining familiyasi, ismi va otasining ismi ________________
5. Jinsi: erkak, ayol (tagiga chizilsin).
6. YOshi (to‘liq yillar soni ko‘rsatilsin) _______________________________
7. Kasbi, lavozimi _________________________________________________
7.1. Razryadi, klassi ________________________________________________
8. Baxtsiz hodisa yuz berganda bajarilayotgan ish bo‘yicha ish staji ________
9. Mehnat xavfsizligi bo‘yicha yo‘riqnoma, o‘qitish:
9.1. Kirish yo‘riqnomasi (sana) _______________________________________
9.2. Mehnat xavfsizligi bo‘yicha o‘qitish (sana) _________________________
9.3. Dastlabki (davriy) yo‘riqnoma (sana) ______________________________
9.4.O‘ta xavfli ishlar uchun bilimlarni tekshirish (sana) ________________
9.5. Ishga kirayotganida va davriy tibbiy ko‘rikdan o‘tganligi ____________
10. Baxtsiz hodisa yuz bergan sana va vaqt ______________________________
(kun, oy, yil)
__________________________________________________________________
(ish boshlashdagi to‘liq soatlar soni)
11. Baxtsiz hodisa holati ___________________________________________
__________________________________________________________________
11.1. Baxtsiz hodisa sabablari _______________________________________
11.2. Jarohat etkazilishiga sabab bo‘lgan asbob-uskuna __________________
11.3. Jabrlanuvchining hushyorligi (alkogol yoki narkotiklar ta’siridaligi) ____________________________________________________
(tibbiy xulosaga binoan)
11.4. Tashxis ______________________________________________________
(dastlabki, oxirgi)
12. Baxtsiz hodisa sabablarini bartaraf etish tadbirlari:

№