Дерматоонкология ( злокачЕсТвенные новООбРАзОвания кожИ, пЕРвИчНые лимфОМы кожИ )

Ошибки в клинической диагностике 
рака кожи
Экспертный анализ ошибок в клинической 
диагностике БКР и ПКР кожи показал, что часто 
на этапе визуальной клинической диагности-
ки наряду с вышеуказанными субъективными 
причинами они могут быть обусловлены объек-
тивными факторами:
–
наличием «маскирующей» фоновой или 
«отвлекающей» сопутствующей кожной пато-
логии;
–
нетипичной локализацией новообразова-
ния;
–
сложностью визуальной дифференци-
альной диагностики некоторых клинических 
форм БКР.
Анализ диагностического маршрута 3730 
пациентов с БКР кожи показал, что 20,3 % ле-
чились в течение 6 лет самостоятельно, 40,3 % 
обратились к дерматовенерологу и без пред-
варительой цитологической и гистологической 
диагностики лечились у него без эффекта, и 
к началу лечения у онколога имели первичную 
опухоль 2 см и более [79].
Многие дерматологи длительное время 
принимают экзофитные опухолевидные из-
менения эпидермиса, по поводу которых об-
ращаются больные, за доброкачественные 
новообразования (папилломы, бородавки, се-
нильный кератоз), и лишь появление на их по-
верхности эрозивно-язвенных дефектов и кро-
воточивости в той или иной степени вызывает 
онкологическую настороженность. 
Между тем, в случае появления растущего 
экзофитного новообразования на коже следу-
ет иметь в виду, как минимум, три возможных 
клинических ситуации:
–
доброкачественное 
новообразование 
кожи;
–
малигнизацию предшествующего добро-
качественного эпителиального новообразова-
ния;
–
первичный злокачественный опухолевый 
рост.
Проведенный методом очного интервью 
анализ уровня дерматоонкологических знаний 
у дерматовенерологов и косметологов, про-
ходивших последипломную подготовку и по-
вышение квалификации в УрНИИДВиИ, свиде-
тельствует о том, что клинические проявления 
БКР кожи нередко ассоциируются у дерма-
тологов лишь с одним, так называемым клас-
сическим и наиболее часто встречающимся 
вариантом, т. е. с солитарным экзофитным но-
вообразованием (узелковая, нодулярная фор-
ма), локализованном на лице у лиц пожилого и 
старческого возраста.
Между тем, анализ данных современной 
литературы [9; 25] и результаты собственных 
клинико-эпидемиологических исследований 
[72; 78] свидетельствуют о том, что в 17–25 %
случаев БКР имеет множественный харак-
тер (2–3 и более очагов), в 15–30 % локализу-
ется на туловище и конечностях (рис 1.7.1; 
1.7.2, 1.7.3); в 10–15 % регистрируется у лиц в 
возрасте до 50 лет. Помимо наиболее часто
(60–75 %) встречающейся нодулярной формы,
в 10–20 % случаев встречается поверхностная 
форма БКР, в том числе ее пигментный вариант
(рис. 1.6.18), и у 1–3 % больных – склеродермо-
подобная форма (рис. 1.7.4).
Именно при последних двух клинических 
формах, а также в случаях первично-множе-
ственного БКР кожи наиболее часто соверша-
ются диагностические ошибки на этапе визу-
альной клинической диагностики.

---

75
Рис. 1.7.1. Больной П., 80 лет. Гигантская 
базалиома кожи спины, поверхностная форма с изъязвлением 
(давность процесса более 25 лет)
Рис. 1.7.2. Базальноклеточный рак кожи живота, 
поверхностная форма с начавшимся изъязвлением

---

76
Рис. 1.7.3. Первично-множественный 
синхронно-метахронный базальноклеточный рак
на фоне выраженного фотоповреждения кожи
Рис. 1.7.4. Базальноклеточный рак кожи, склеродермоподобная форма

---

77
Экспертный анализ первичной медицин-
ской документации показал, что больные с по-
верхностной формой базалиомы длительное 
время наблюдаются у дерматолога, нередко 
без уточненного нозологического диагноза. 
Первичный опухолевый очаг расценивался как 
«себореид», «лихеноидный элемент», «пече-
ночное пятно» (особенно часто такой «диа-
гноз» фигурировал у больных с сопутствующей 
патологией гепато-билиарной системы), се-
нильный кератоз либо ошибочно трактовался 
как очаговая стрепто-стафилодермия, очаг 
микробной экземы, первичная манифеста-
ция псориаза (при выраженном наслоении 
чешуек) или красная волчанка, кольцевидная 
гранулема, склератрофический лихен (при 
атрофии в центре). В ряде случаев у больных 
при наличии первично-множественных очагов 
ПКР кожи при имеющейся сопутствующей эн-
докринной патологии, в частности сахарном 
диабете, опухолевые очаги первоначально 
расценивались как липоидный некробиоз, т. е. 
кожные проявления, обусловленные сахарным 
диабетом. 
Действительно, в определенных случаях по-
верхностная форма БКР кожи клинически мо-
жет имитировать липоидный некробиоз, кото-
рый характеризуется наличием пятнистых или 
бляшечных очагов округлой или овальной фор-
мы розово-желтоватого или розово-синюшно-
го цвета, также склонных к периферическому 
росту с формированием центральной зоны 
атрофии восковидно-желтоватой окраски 
с телеангиэктазиями, перифокально-узким 
плотноватой консистенции эритематозно- или 
буровато-синюшным валиком. Но для липоид-
ного некробиоза, в отличие от БКР, характер-
ны выраженные субъективные ощущения: зуд, 
предшествующий появлению высыпаний и со-
путствующий им, при изъязвлении: болезнен-
ность, преимущественная (типичная) локализа-
ция очагов на передней поверхности голеней 
(хотя не исключено появление высыпаний на 
коже бедер, туловища, верхних конечностей).
В качестве иллюстрации клинических ошибок 
при диагностике БКР кожи приводим 2 случая с 
нетипичной локализацией опухолевого очага: