|
Постгерпетическая нейропатия
Нередкое и тяжелое последствие поражения тройничного нерва вирусом
опоясывающего, редко простого герпеса. В литературе она часто называется
постгерпетической невралгией. Однако с учетом отсутствия курковых зон,
постоянных болей с грубыми расстройствами чувствительности более правильно
определять это заболевание как «постгерпетическая нейропатия». Частота
постгерпетической нейропатии находится в прямой зависимости от сроков
начала и адекватности терапии.
Постгерпетическая невралгия тройничного нерва (постгерпетическая
нейропатия тройничного нерва) — персистирующая или периодически
возникающая лицевая боль в течение не менее 3 мес. после начала инфекции
Herpeszoster. Постгерпетическую невралгию тройничного нерва наблюдают
существенно чаще, чем классическую тригеминальную невралгию (2 на 1000, а
у лиц старше 75 лет -10 на 1000 населения. Поражение тройничного нерва
отмечают у 15% с опоясывающим герпесом, причём в 80% случаев в процесс
вовлекается глазной нерв (что связано с его наименьшей миелинизацией по
сравнению со II и III ветвями V пары ЧН). Возникновению болезни
47
предрасполагает снижение иммунитета в пожилом возрасте, способствующее
активации длительно персистирующего в организме вируса Viricella-zoster.
Развитие заболевания проходит несколько стадий:
1)продромальную - головная боль, предшествующую сыпи, острая боль в
области лица, кожный зуд;
2)односторонней сыпи (везикулы, стулы, корочки);
3) заживление кожи (2-4 нед.);
4)постгерпетической невралгии.
Диагностика
Заподозрить опоясывающий герпес позволяет выявление розовых пятен на
коже, в зоне которых имеют место зуд, жжение, боль. Спустя 3-5 дней
эритематозный фон исчезает, и появляются везикулы на здоровой коже. После
появления высыпаний диагностика не представляет трудностей. Большое
значение при распознавании имеет мелкопятнистая депигментация в
соответствующей зоне- след герпетического поражения кожи. В случае развития
постгерпетической невралгии тройничного нерва после отпадения корочек и
заживления кожи с элементами рубцевания ведущей жалобой больных
становится постоянная боль, которая появляется в течение 1 мес. в 15% случаев,
а в течение года — в 25%. Факторы риска развития постгерпетической
невралгии включают пожилой возраст, женский пол, наличие выраженных болей
в продромальной стадии и остром периоде, а также наличие выраженных
кожных высыпаний и последующих рубцовых изменений кожи.
Клинические проявления в развернутой стадии невралгии весьма типичны.
-
рубцы на коже (на фоне ее гипер- и гипопигментация) в области лба и
волосистой части головы;
-
наличие триггерных участков на коже головы (симптом расчески), лба, век;
-
наличие перманентного и пароксизмального болевых синдромов
-
наличие аллодинии, гипестезии, дизестезии, гиперальгезии, гиперпатии.
48
Лечение
В плане терапии важную роль играет своевременное лечение герпеса в
остром периоде с помощью противовирусных средств (ацикловир, фамцикловир
и валацикловир). Исследования показали, что все 3 упомянутых препарата
уменьшают боль, связанную с опоясывающим герпесом и риск развития
постгерпетической невралгии.
Для симптоматической терапии боли используют препараты первой линии:
габапентин, прегабалин, трициклические антидепрессанты (амитриптилин).
Применяют аппликации местных анестетиков (пластырь с лидокаином).
Существуют
данные
о
высокой
эффективности
антагониста
глутаматаамантадина. При недостаточной эффекте применяют препараты второй
линии - опиоиды, антиконвульсанты, ингибиторы обратного захвата серотонина
и норадреналина, НПВС.
Чаще всего применяют трициклические антидепрессанты (амитриптилин в
дозе до 150 мг/сут.). С учетом преимущественно пожилого возраста пациентов с
постгерпетической
невралгией
при
назначении
трициклических
антидепрессантов важно строго учитывать их побочные эффекты. В некоторых
рандомизированных исследованиях продемонстрирована эффективность
лидокаиновых пластин. Трансдермальное поступление местного анестетика
непосредственно в область локализации боли позволяет эффективно купировать
болевой синдром. В отличие от препаратов, применяемых для местной
анальгезии в виде мазей или геля данная лекарственная форма, имеет
неоспоримое преимущество в удобстве применения (пластина легко
наклеивается на место боли, не пачкает одежду и т.д). Кроме того, пластины
защищают болевую зону от внешних раздражителей (прикосновение одежды и
т.д.), что очень важно, так как у большинства больных имеет место аллодиния.
Нежелательные побочные реакции в виде кожных реакций (зуда и покраснения
49
кожи) обычно самопроизвольно исчезают в течение нескольких часов после
прекращения лечения.
Из антиконвульсантов в лечении постгерпетической невралгии наиболее
эффективными оказались габапентин и прегабалин. Габапентин назначают в
дозе 300 мг в 1-й день, 600 мг (в 2 приема) на 2-й день, 900 мг (в 3 приема) на 3-й
день. При необходимости дозу повышают до 1800-3600 мг/сут. (в 3 приема).
Рекомендуемая доза прегабалина составляет от 75 до 150 мг 2 раза в день или от
50 до 100 мг 3 раза в день (150-300 мг/сут). При отсутствии удовлетворительного
эффекта через 2-4 недели дозу повышают до 600 мг/сут.
Применение преднизолона начинается с больших доз- 30-60 мг в день в
течение 5-7 дней, с постепенным снижением дозы, доводится до 1 таблетки 1 раз
в день и на этом курс лечения заканчивается.
Do'stlaringiz bilan baham: |
