Toshkent tibbiyot akademiyasi uasht ichki kasalliklar va endokrinologiya kafedrasi

Jigar kasalliklarida uchraydigan shishlarni davolash

Assitli bemorlarga ikkilamchi giperaldosteronizm belgilarini kamaytirish maqsadida yotoq tartibi tavsiya etiladi. Davolash rejasiga (alkogol va gepatotoksik dori vositalardan voz kechish, fizik va psixoemotsional tinchlik, parhez) amal qilish jigar faoliyatini kompensatsiya holatida saqlashga yordam beradi. Asosiy kasallikni davolashga qaratilgan chora-tadbirlar negizida quyidagilar amalga oshiriladi.

• 
  parhez, osh tuzini kuniga 400 mg.gacha chegaralash;
  
• 
  giponatremiyada – kun davomida qabul qilinadigan barcha suyuqliklarni 1-1,5 l.gacha cheklash;
  
• 
  organizmdan ajralib chiqarilishi mumkin bo‘lgan suyuqlikning miqdori kuniga 0,5-1 l. (periferik shishlar mavjud bo‘lganda–ko‘proq) dan kam bo‘lmasligiga erishish;
  
• 
  tana vazni, siydikdagi natriy va kaliy, qon tarkibidagi elektrolitlar, kreatinin, mochevina va albumin miqdorini nazorat qilib borish;
  
• 
  etiologik davo;
  
• 
  agar o‘tkazilayotgan chora-tadbirlardan bir hafta mobaynida samara bo‘lmasa yoki siydikda natriy miqdori <25 mmol/l bo‘lsa diuretiklar buyurish; spironolakton (veroshpiron) kuniga 100-150 mg. 4-5 mahal (maksimal kunlik dozasi 600 mg.gacha); furosemid kuniga 40-80 mg. ichishga yoki v/i ga, furosemid miqdorini zarurat bo‘lganda kuniga 240 mg.gacha oshirish.
  

Shish-assitik sindromda veroshpiron (kuniga 150-200 mg.)+uregit (kuniga 25-100 mg.) yoki veroshpiron (kuniga 100-150 mg.) +triampur (kuniga 2-4 tab) qo‘shib berish yaxshi samara beradi. Olib borilgan davo choralari samara bermagan shish-assitik sindromida quyidagi diuretiklar aralashmasi tavsiya etiladi:

• 
  furosemid 80 mg+ gipotiazid 100 mg+ veroshpiron 200 mg;
  
• 
  furosemid 80 mg+ brinaldiks 40 mg+ veroshpiron 200 mg;
  
• 
  furosemid 80 mg+ oksodolin 100 mg+ veroshpiron 200 mg.
  

Yaqqol namoyon bo‘lgan assitda diuretiklarni oshqozon–ichak tizimi orqali so‘rilishi qiyinlashishi sababli furosemid va etakrin kislotasini v/i ga yuborish maqsadga muvofiq. Diuretiklarning nojo‘ya ta’siri, gipokaliemiyani oldini olish maqsadida kaliyga boy mahsulotlar (qovoq, turshak va boshqalar) istemol qilish tavsiya etiladi va vena ichiga 40-50 ml. 4% li kaliy eritmasi tomchilab yuboriladi.

• 
  gepatotsitlarda modda almashinuvini yaxshilovchi vositalar bilan birga vena ichiga oqsil preparatlarini yuborish. Bunda yangi muzlatilgan plazma (kuniga 125-150 ml dan, davolash kursi 4-5 ta) va 20% albumin (kuniga 100 ml dan, davolash kursi 5-6 ta) eritmasi qo‘llaniladi;
  
• 
  abdominal paratsentez yuqorida sanab o‘tilgan muolajalarga refrakter bo‘lgan assitda o‘tkaziladi. Olinayotgan suyuqlik miqdori 3 l.dan oshmasligi kerak. Chunki olingan suyuqlik bilan ko‘p miqdorda oqsil va kaliy yo‘qotilishi tufayli qonning onkotik bosimi, ko‘p suyuqlik olinishi natijasida esa qorin bo‘shlig‘i bosimi va periferik qon bosim keskin tushib ketishi mumkin. Bunday asoratlarni oldini olish maqsadida suyuqlik olingandan keyin vena ichiga albumin yuboriladi (olingan suyuqlikning 1 l.ga 10 g. nisbatda);
  
• 
  assitosorbsiya 2-3 l assitik suyuqlik maxsus sorbentlovchi uskunadan o‘tkazilib, toksik metabolitlardan tozalanadi va vena ichiga yuboriladi;
  
• 
  qonni ultrafiltratsiya qilish yo‘li bilan organizmdagi ortiqcha suyuqlik olib tashlanadi.
  

Ekssudatli gipoproteinemik enteropatiyalardagi shishlarni davolash

Oqsil yo‘qotishni kamaytirish, ich ketishni bartaraf etish, metabolik buzilishlarni mo‘tadillashtirish enteropatiyalardagi shish sindromini davolashda katta ahamiyatga ega. Buning uchun bemorlarga yog‘siz parhez buyurib, kundalik qabul qilinadigan oqsil miqdorini 140-150 g gacha oshirish lozim. Yo‘qotilgan oqsil o‘rnini to‘ldirish maqsadida parenteral yo‘l bilan oqsil gidrolizatlari, anabolik gormonlar, kalsiy, temir preparatlari, vitaminlar buyuriladi. Diareyaga qarshi vosita sifatida ferment preparatlari va ichak motorikasini me’yoriga keltiruvchi vositalar beriladi. Disbakterioz profilaktikasi va davolash choralari o‘tkaziladi. Shish sindromini bartaraf etish maqsadida diuretiklar qo‘llaniladi. Ayrim hollarda ingichka ichak limfa tomirlarini chegaralangan shikastlanishida ichak rezeksiyasi amalga oshiriladi.

Glyuteinli enteropatiyadagi shishlarni davolash

Aglyuteinli parhez. Bunda ratsionga quyidagi mahsulotlar qo‘shilmaydi: bug‘doy, yachmen, so‘li va ulardan tayyorlangan mahsulotlar, kolbasa, go‘shtli sho‘rvalar, konservalar, non, bulochkalar, makaron, pivo, shokolad, mayonez, muzqaymoq va boshqalar. Ovqat kam- kamdan 4-5 martaga bo‘lib istemol qilinadi. Ushbu parhez asosida 80% bemorlarda bir necha haftadan keyin klinik, 3-6 oydan keyin esa ichakdagi morfologik o‘zgarishlar yaxshilanishi kuzatiladi.

Parhezdan samara bo‘lmagan hollarda mutaxassislar bilan hamkorlikda kasallikning faollik darajasi va bemor ahvolidan kelib chiqqan holda, GKS sxema bo‘yicha buyuriladi. Kalsiy almashinuvini yaxshilash maqsadida ko‘p miqdorda glyukonat kalsiy (kuniga 12 g.) vitamin D (kuniga 10000 TB) va anobolik steroidlar (retabolil 100 mg. haftada 1 marta m/o) tavsiya etiladi. Shu bilan bir qatorda, simptomatik davo olib boriladi. Suv-elektrolit buzilishini muvozanatlash uchun parenteral tuzli eritmalar, oqsil almashinuvini yaxshilash maqsadida esa aminokislotalar va boshqa oqsil preparatlari buyuriladi. Disbakterioz va kam so‘rilish sindromiga qarshi choralar ko‘riladi. Yuqoridagi chora-tadbirlar bilan birgalikda shish sindromida tiazidli va kaliy saqlovchi diuretiklar qo‘llaniladi.
Uipl kasalligidagi shishlarni davolash

Parhez. Odatiy yog‘larni o‘rta va qisqa zanjirli yog‘larga almashtirish steatoreyani kamaytiradi va boshqa mahsulotlarni so‘rilishini yaxshilaydi, natijada bemor vazni oshadi.

Antibiotiklar (tetratsiklin, doksitsiklin, klindomitsin, va boshqalar) o‘rtacha terapevtik dozalarda 6 oydan bir yilgacha tavsiya etiladi. Tetratsiklin guruhidagi dori vositalarga qarshi ko‘rsatma bo‘lganda, penitsillin (kuniga 1200000 TB) streptomitsin (kunda 1 g.) bilan birga 10-14 kun davomida mushak orasiga yuboriladi. Qon zardobi tarkibida oqsil miqdori kamayganda va shish sindromi rivojlanganda, aminokislotali aralashma kuniga 250 ml.dan 2-4 hafta davomida tomir ichiga tomchilab va zaruratdan kelib chiqib siydik haydovchi dorilar buyuriladi.
Distrofik shishlarni davolash

Birinchi kunlarda to‘liq jismoniy va ruhiy tinchlik, to‘laqonli vitamin va oqsilga boy parhez. Bir vaqtning o‘zida vena ichiga qon zardobi, oqsil gidrolizatlari, vitaminlar yuboriladi.

Allergik shishlarni davolash

Allergik anamnez, ob’ektiv ko‘rik hamda boshqa tashhisiy tekshiruvlar yordamida allergen aniqlanadi va iloji boricha uning ta’siri bartaraf etiladi. Oziq–ovqat mahsulotlariga allergiya bo‘lganda tuzli ich suruvchi vositalarni qo‘llash maqsadga muvofiq. Antigistamin preparatlar: fenkarol (2-3 mg/kg/kuniga), klaritin yoki boshqa II avlodga mansub antigistamin dorilari psevdoefedrin bilan birga buyuriladi. Eshakemi sovuq ta’sirida kelib chiqqanda siprogeptadin (2-4 mg xar 8-12 soatda), xolinergik eshakemida gidroksazin (bir kg. tana vazniga 0,5 mg kunda 4 marta ichishga) tavsiya etiladi.

Nasliy angionevrotik shishni davolash tadbirlari

Hayot tarzini o‘zgartirish bo‘yicha tavsiyalar: jarohatlanish xavfi, jismoniy zo‘riqish, mexanik bosim bilan bog‘liq mehnat faoliyati hamda mashg‘ulotlar istisno qilinadi.

• 
  zo‘riqish to‘liq bartaraf bo‘lgunga qadar yangi yoki yangi muzlatilgan 250-300 ml nativ qon zardobi bir marotaba yoki 5% aminokapron kislota 100-200 ml v/i yuboriladi, keyin har 4 soatda 100 ml dan tomchilab yoki xuruj bartaraf bo‘lguncha 4 g dan ichishga buyuriladi. Traneksam kislotasini 1-1,5 g.dan kuniga 2-3 marta aminokapron kislota o‘rniga qo‘llash mumkin;
  
• 
  yuz va bo‘yin sohasida shish bo‘lsa, 250-300 ml nativ qon zardobi, 200-300 ml 5% aminokapron kislotasi, 40-80 mg laziks, 8-12 mg deksazon vena ichiga yuboriladi. Xiqildoq shishi rivojlanganda: 0,1% adrenalin, 5% efedrin eritmasi, β-adrenostimulyatorlar ingalyasiya yo‘li bilan beriladi. Hiqildoq shishi paydo bo‘lishi bemorni zudlik bilan LOR bo‘limiga yotkazishga ko‘rsatma hisoblanadi;
  
• 
  abdominal sindrom rivojlanganda bemor xirurg maslahatiga muhtoj bo‘ladi.
  

Profilaktika maqsadida bemorlarga danazol (danol) - boshlang‘ich kunlik dozasi 600 mg, kasallik tinch davrga o‘tganda esa kuniga 200 mg.dan ichish tavsiya etiladi. Danazol o‘rniga metiltestosteron avval 0,01 g dan, keyin kuniga 0,005-0,0075 g gacha kamaytirib boriladi. Agar ushbu dorilarga qarshi ko‘rsatma bo‘lsa, aminokapron kislota kunida 4-12 g ichishga yoki traneksam kislota 1-1,5 g dan qonni ivish vaqtini nazorat qilgan holda buyuriladi.
Gipotireozdagi shishlarni davolash

Qalqonsimon bez preparatlari yoki sun’iy tireoid gormonlar (tireoidin, triyodtironin, tiroksin, tireotom, tireotom-forte, tireokomb) bilan o‘rin bosuvchi davo olib boriladi. Taxikardiya yoki arterial gipertenziya kuzatilsa, BAB (anaprilin, egilok, nebilet) buyuriladi. Gipotireoz va giperkortitsizm birga kelganda – GKS, tireoid vositalar bilan birga yoki birin ketin o‘rin bosuvchi davo sifatida beriladi. Vitaminlar A, S, V, ko‘rsatma bo‘lsa, diuretiklar (triampur, veroshpiron) va yurak toj tomirlarini kengaytiruvchi vositalar qo‘llaniladi.

Sistemali sklerodermiyadagi shishlarni davolash

Bunda 3 ta guruhdagi dorilar qo‘llaniladi:

D-penitsillamin (kuprenil) (bianodin va artamin 300-1200 mg) avval 150-300 mg dan 2 hafta, keyin xar 2 haftada 300 mg ga ko‘paytirilib 1800 mg ga etkaziladi va shu miqdorda 2 oy beriladi, so‘ng sekin asta kamaytirib boriladi. Ushlab turuvchi miqdorda (300-600 mg) uzoq vaqt ichish tavsiya etiladi. Faollik darajasi yuqori bo‘lganda, nefrotik yoki Gudpascher sindromlari rivojlanganda, D-penitsillamin to‘xtatilib, o‘rniga GKS beriladi.

Kolxitsin kichik miqdorda - kuniga 0,5 mg dan boshlab, oshqozon-ichak faoliyatini buzmaydigan miqdorgacha ko‘tarib boriladi. Monand tanlangan davo sklerodermiyadagi shishlarning yo‘qolishiga olib keladi.

Dermatomiozitdagi shishlarni davolash

Asosan GKS katta dozalarda ishlatiladi. Dermatomiozit o‘tkir kechishida kunda 80-120 mg, o‘tkir ostida - 60 mg, surunkali dermatomiozitni qo‘zg‘algan davrida 30-40 mg. Jarayonning mezonlari turg‘unlashgach har 7-10 kunda ¼ - ½ tabletkaga kamaytirib boriladi. Prednizolon miqdori pasaytirib borilayotgan vaqtda kasallik qayta avjlanishini oldini olish maqsadida aminoxinolin birikmalari qo‘llaniladi. Aksariyat hollarda delagil (xingamin) kuniga 0,25 g dan 2 yil davomida beriladi. Kasallik o‘tkir davrida prednizalonga qarshi ko‘rsatma bo‘lganda immunodepressantlar (azotioprin kuniga 2,5 mg/kg, metotreksat - 0,75 mg/kg vena ichiga haftada 1 marta, 2-6 oy davomida) tavsiya etiladi. Olib borilgan davo choralari shish sindromini bartaraf etishga yordam beradi.

Shu o‘rinda oxirgi ikki kasallikni faol davolash faqat ixtisoslashtirilgan bo‘limlarda o‘tkazilishini eslatib o‘tmoqchimiz.
Surunkali venoz etishmovchiligidagi shishlarni davolash

Shish sindromi bor bemorlarni davolash to‘laqonli va bir necha bosqichlarda olib boriladi. Birinchi bosqichda olib boriladigan konservativ davoning asosiy maqsadi shishni qisman yoki to‘liq bartaraf etishdan iboratdir. To‘qimalar aro ortiqcha suyuqlikni mexanik yo‘l bilan ajralib chiqishini ta’minlovchi usullar katta ahamiyatga ega. Ularga pnevmatik intermittirlovchi kompressiya, manual vena va limfadrenaj kiradi. Zaruriy asbob uskunalar mavjudligi va bajarishni oddiyligi sababli birinchi usul amaliyotda keng qo‘llaniladi. Pnevmokompressiya usuli yordamida tez va sezilarli darajada samaraga erishish mumkin. Bir necha kun ichida shish kamayadi. SHunga qaramasdan, ushbu usulning kamchiligi ham uning tez samaradorligiga bog‘liq. Surunkali venoz etishmovchiligidagi shishlar yuqori oqsilli shishlar qatoriga kiradi va yuqori qavat to‘qima tarkibidagi zardob oqsili 10 g/l ni tashakil etadi. Pnevmokompressiya usuli to‘qimalardan faqat suyuqlikning ajralib chiqishini ta’minlaydi. So‘rilmay qolgan proteinlar to‘qima yo‘llari va limfa kapillyarlari bo‘shlig‘ini bekilishiga, fibrinogenni fibringa aylanishi to‘qimada fibroz-sklerotik o‘zgarishlar rivojlanishiga olib keladi. Shu sababli manual vena-limfadrenaj shishni bartaraf etishning tabiiy usuli hisoblanadi. Maxsus massaj usullari taklif etilgan bo‘lib, limfa oqimi yo‘nalishiga mutanosib ravishda, ma’lum ketma-ketlikda qo‘llaniladigan uqalash harakatlari uning oqimini kuchaytiradi. Bu usul to‘qimalardagi shish va proteinlarni bir vaqtning o‘zida qayta so‘rilishini taminlab, fibroz shakillanishini oldini oladi. Har gal limfadrenaj muolajasi o‘tkazilgandan keyin bosuvchi bandaj qo‘yiladi. Buning uchun kam cho‘ziluvchan, yuqori bosim hosil qila oladigan bintlar qo‘llaniladi. Davolash jarayonida oyoq hajmi va shakli o‘zgarib turishini inobatga olib, trikotaj matodan emas balki elastik bintdan foydalanish kerak. Farmakoterapevtik vositalardan flebolimfotoniklar (detraleks, ginkor-fort, endotelon va boshqalar) muhim ahamiyatga ega. Flebolimfadema bilan kasallangan bemorlarga diuretiklar berishda juda ehtiyot bo‘lish lozim. SHubhasiz, ular qo‘llanila boshlangan kundan boshlab samara bera boshlaydi, ammo pnevmokompressiya natijasida suyuqlik ajralib chiqishi xisobiga shish kamayib, proteinlar saqlanib qoladi. Bu esa kasallik kechishini va oqibatini yomonlashtiradi. Shuningdek, shishli bemorlarda ko‘rsatmaga ko‘ra, antiagregantlar, NYQV, antioksidantlar qo‘llaniladi. Davolash 1,5-2 oy davom etib, shu vaqt ichida ko‘pgina bemorlarda shish belgisi yo‘qoladi.

Ikkinchi bosqich jarrohlik yo‘l bilan davolash hisoblanadi va mutaxassis shifokor (qon-tomir jarrohi) tomonidan aniq ko‘rsatmalar bo‘lganda amalga oshiriladi.

Yuqoridagilardan tashqari, bemorlarga muntazam ravishda davolash badan tarbiyasi bilan shug‘ullanish tavsiya etiladi. Ulardan eng qulayi suzish hisoblanadi. Piyoda yurish, chang‘ida uchish va velosiped haydash venoz va limfa oqimiga ijobiy ta’sir etadi. Sportning jarohatlanish xavfi yuqori bo‘lgan turlari bilan shug‘ullanish tavsiya etilmaydi. Mehnat qilish va dam olish tartibini mavjud vena va limfa oqimi buzilishlariga mos holda tashkil etish zarur. Issiq sexlarda va sovuq havoda ishlash man etiladi. Ish kuni davomida 4-5 marta 5-10 daqiqa gorizontal holatda dam olish maqsadga muvofiqdir. Oqsil, suv, yog‘ va tuzni cheklash to‘qimalararo suyuqlik hosil bo‘lishini kamaytiradi va shish ko‘payishini oldini oladi.

Yuqorida keltirilgan ayrim kasalliklarda qo‘llaniladigan monand davo choralari ixtisoslashtirilgan bo‘limlarda mutaxasis vrach tomonidan olib boriladi, lekin bemorlar shifoxonadan chiqqanlaridan keyin OP va QVP sharoitida doimo UAV nazoratida bo‘lishlari va ushlab turuvchi davoni davom ettirishlari lozimligi sababli, uni batafsilroq yoritishni maqsadga muvofiq deb xisobladik. Chunki Buyuk Britaniyalik taniqli shifokor Y. Xis aytganidek, «shifoxonalarga bemorlar keladilar va ketadilar kasalliklar qoladilar, umumiy amaliyot vrachi faoliyatida bemorlar qoladilar, kasalliklar esa keladilar va ketadilar».

Bayon etilgan ma’lumotlar amaliyotda ko‘p uchraydigan shish sindromi bilan kechadigan ko‘pgina kasalliklarda uning rivojlanish mexanizmi turlichaligi va har bir holat uchun o‘ziga xos davolash choralarini qo‘llash lozimligini ko‘rsatadi. Uning sababini o‘z vaqtida aniqlash, to‘g‘ri tashhis qo‘yish, maqsadga yo‘naltirilgan tekshirish usullarini qo‘llash va ular asosida olib borilgan davo kasallik oqibati, bemor hayot sifati hamda asosiy kasallik tinch davri davomiyligini belgilaydi. Bularning barchasi UAV dan kasallikning kelib chiqishi, patogenezi, klinik belgilari, tekshirish rejasi va davolash usullari to‘g‘risida mukammal bilimga ega bo‘lishni taqozo etadi. Bir ma’ruza doirasida shish sindromining barcha qirralarini chuqur yoritishni imkoni chegaralangan. Ammo u yuqorida sanab o‘tilgan muammolarni echish uchun yo‘nalish yaratib beradi, degan umiddamiz. Shifokor esa undan foydalangan holda o‘z bilimini muntazam ravishda mukammallashtirib borishi kerak.

FOYDALANILGAN ADABIYOTLAR

1. 
   Vinogradov A.V. Differensialnыy diagnoz vnutrennix bolezney. Moskva: Meditsina, 1987.
   
2. 
   Voronkov L.G., Kovalenko V.N., Ryabenko D.V. Xronicheskaya serdechnaya nedostatochnost. Kiev: Morion, 1999.
   
3. 
   Komarov F.I. Diagnostika i lechenie vnutrennix bolezney. Rukovodstvo dlya vrachey. 2 tom. Moskva: Meditsina, 1998 y.
   
4. 
   Komarov F.I. Rukovodstvo po vnutrennim boleznyam dlya vracha obщey praktiki ot simptoma i sindroma – k diagnozu i lecheniyu. Moskva: Izdatelstvo meditsinskoe informatsionnoe agenstvo, 2007.
   
5. 
   Krasnov A.F. Semeynaya meditsina. Samara: Samarskiy dom pechati, 1994.
   
6. 
   Myorta Dj. Spravochnik vracha obщey praktiki. Moskva: Praktika, 1988.
   
7. 
   Okorokov A.N. Lechenie bolezney vnutrennix organov. 1 tom. Moskva: Med.lit., 1998.
   
8. 
   Patritsiya M. Xili., Edvin Dj. Djekobson. Differensialnыy diagnoz vnutrennix bolezney: algoritmicheskiy podxod. Perevod s angliyskogo. Moskva: izdatelstvo Binom 2003.
   
9. 
   Teylor R.B. Trudnыy diagnoz. 2 t. Moskva: Meditsina, 1995.
   

CHuchalin A.G. Rukovodstvo dlya vrachey i studentov. Terapiya. Moskva, 1998.