Toshkent davlat ikkinchi tibbiyot instituti

Mijozlarning tibbiy varaqalari

Tibbiy yozuvlar yoki tibbiy varaqa o'zida mijoz sog'ligi holati to'g'risidagi ma'lumotlarni tutadi. By mijozga hamshiralik parvarishi to'liq tasvirini takdim etuvchi yagona hukuqiy hujjatdir. Mazkur varakada turli mutaxassislarning mijoz haqidagi turli ma'lumotlari bo'ladi. Bu ma'lumotlar varaqada turli shaklda bo'ladi va xamma uchun oson tarzda yoritiladi.

Tibbiy varykaning maksadi va vazifapari. Tibbiy varaqa ko'p maqsadli vazifalarga ega.

Kommuntatsiya, Mijozning tibbiy varaqasi mijozni turli vaqtlarda kuzatgan sog'liqni saklash xizmatining turli mutaxassislari orasida aloqa vositasidir.

Tibbiy yordamni rejalash. Mijoz bilan ishlayotgan har bir mutaxassis asosiy va joriy ma'lumotlar bilan tanishish huquqiga ega va mijozning davolash rejasiga munosabatini kuzatishi mumkin. Davolash rejasi mana shu ma'lumotlar asosida shakllanadi.

Tekshiruv. Tibbiy parvarish ko'rsatayotgan hamshiralarning yordam sifati va puxtaligini baholash uchun tibbiy varaqalar retrospektiv ko'rigi bajarilishi mumkin (shifoxonadan chikarilgach). Masalan, xamshiralik tekshiruvida tekshiriladigan tibbiy yordam standartlarini hay'at oldindan belgilaydi (masalan, ma'lumotlarni to'g'ri to'plash, hamshiralik xujjatlarini yuritish yoki xavfsizlik choralari). Keyin bir nechta tibbiy varakalar tasodifiy tanlanib hamshiraning ishi standartlarga qanchalik javob berishi qaraladi. Bunda kamchiliklar topilsa, ish sifatini oshirish choralari ko'riladi.

Tadqiqot ishi. Tibbiy varakalar mazkur kasalliklarni o'rganish va samarali davolash yo'llari topilishi maqsadida ilmiy xodimlar tomonidan qarab chikiladi.

Ma'lumot. Mijozning tibbiy varakasini o'qib, mutaxassislar maxsus kasalliklarning klinik manzaralari, samarali davolash choralari va mijoz masalalarni yechishiga ta'sir etuvchi omillar haqida ko'p ma'lumotlar olishlari mumkin.

Xuqutsiy hujjat. Klinik tibbiy varaqalar sudda tibbiy xodimni oqlovchi yoki ayblovchi ashyoviy dalil sifatida takdim etiladigan hukuqiy (yuridik) hujjat hisoblanadi.

Tarixiy hujjat. Tibbiy varaqa sanalar ko'rsatilib borishi sababli tarixiy hujjat ahamiyatiga ega. Bundan keyinchalik mijozning salomatlik holati ilgari qanday bo'lganligi to'g'risida zarur ma'lumotlar olish mumkin.

Tibbiy varaqada hamshiralik yozuvlari. Hamshiralik jarayoni batafsil ijro etilgavda mijozning tibbiy varaqasidagi hamshiralik yozuvlari quyidagini o'zida tutishi kerak: qiska, har tomonlama hamshiralik bahosi - ma'lumotlarning hamshiralik anamnez va fizikal tekshiruvidan olingan birlamchi asosi hamda muayyan maqsadli ma'lumotlar to'planishi.

Mijozga individual tibbiy yordamning joriy rejasi -mijoz vazifalariga mos hamshiralik tashxisi ustivorligi va hamshiralik tavsiyalari hamda mijozning vazifalarni hal etish darajasini belgilaydi. Shakllari turlicha - davolash rejasiga ko'ra belgilangan mijoz salomatligining dalillari, muammolari bayoni bo'lib, muammo holatining mos holda hamshiralik tadbirlari, mijoz munosabati va tibbiy yordam rejasini qayta ko'rib chiqish izohlaridan iborat. Joriy yozuvlar - doimiy hamshiralik tadbirlari yozuvidir.

Grafik jadvallar — ko'rsatma bo'yicha mijozning og'irligi, suyuqlik iste'mol kilish va ajratish hajmi, qon zardobidagi glukoza darajasi, nevrologik xususiyat kabi belgilarini qayd etishdir.

Dori preparatlarini qabul qilishning qayd etilishi -mijozga tavsiya etilgan barcha dori preparatlar (preparat nomi, dozasi, sxemasi, beriladigan vaqti), dori beruvchi hamshiraning imzosi, ba'zi dorilar uchun (masalan, analgetiklar uchun) tavsiya etilish sababi va uning effekti yozilishidir.

Shifoxonadan chiqarilayotgandagi kisqacha ta'rif mijozning kasalligi holati hamda mijozni chiqaruvga tayyorlash uchun o'rgatuvchi va maslahat tadbirlari yozilishidir.

Tibbiy varaqa mazkur mijoz uchun bajarilgan hamshirshshk tadbirlarining batafsil bayoni keltirilgan yagona xuqukiy hujjat hisoblansa-da, hamshiralik hujjatlashda jiddiy kamchiliklar topilishi, mantiqsiz takror va noaniq yozuvlar uchrashi mumkin. Bunday holatlar e'tiborsiz qolishi va mijozga hyech kanday asorat keltirmasligi mumkin bo'lsa-da, ular mijoz uchun ko'rsatilayotgan tibbiy yordamga jiddiy ta'sir etishi, hamshiralik parvarishlashga ma'sul hamshira uchun huquqiy muammolar paydo kilishi mumkin. Xatolar qilmaslikda hujjatlar yuritish bo'yicha qo'llanmalar yordam beradi. Huquqiy xavfsizlik uchun Lyer (1991) quyidagicha tavsiyalar beradi:

- tibbiy varaqalarda hyech kanday to'g'rilashlar yasamaslik;

- tibbiy varaqalarda sog'likni saqlash mutaxassislarini tanqid qilmaslik;

- mutaxassislar yoki shifoxona to'g'risida mijoz yoxud uning yaqin kishilari qilgan har qanday shikoyatlarini hujjatlashtirish;

- mijozni tavsiflashda bo'rttirmaslik;

- vrachga beriladigan barcha ma'lumotlarni aniq yozish lozim.

Tibbiy varaqa turlari. Mijozning manbaga mo'ljallangan tibbiy varaqasi - har bir tibbiy jamoa o'z ma'lumotlarini alohida saqlab ko'ygan varakadir. Tibbiy varaqa bo'limlari hamshiralar. vrachlar, laboratoriya xodimlari va b. uchun ajratilgan. Ma'lumotlar xronologik tartibda kiritilib, eng oxirgilari varaqaning boshiga yaqin bo'ladi. Bunday varaqaning xususiyati shundaki, ma'lumotlarni har qanday tartib bo'yicha topish mumkin. Asosiy kamchiligi esa - mijoz to'g'risidagi tarkoq, turli mutaxassislar yozuvlari bilan keltirilgan xronologik tartibdagi muammolarni ko'zdan kechirib chiqish qiyinligidir.

Tibbiy varaqaning boshqa bir turi — mijozning muammoga mo'djallangan tibbiy varaqasidir. Uni 60-yillarda doktor lawrence Weed ishlab chiqqan bo'lib, bu varaqa axborot manbalari hakida emas, mijozning muammolari haqida axborot tutadi. Bunday varaqaning xususiyati shundaki, sog'liqni saqlash jamoasi mijoz muammolari ro'yxati aniqlanishi bo'yicha birga ishlaydilar va davolash rejasiga o'z xissasini qo'shadi. Ba'zi hamshiralar, tibbiy varaqa shakllanishida SOAP (subyektiv ma'lumotlar, obyektiv ma'lumotlar, baholash va rejalash) diqqatni tanlangan muammolarga yig'adi va dalillarning avvalgi an'anaviy izoxlanishini ko'llaydi, deb hisoblaydilar.

Muammoga mo'ljallangan tibbiy varaqaning tashkillashtirilishi

Qism	Ma'lumot
Ma'lumotlar asosi (quyida keltirilgan «Mijoz haqidagi ma'lumotlar asosining qisqacha ta'rifi» ga qarang).	Ma'lumotlar asosi - bu mijoz haqidagi birlamchi barcha ma'lumotlarning to'planishi bo'lib, u quyidagilardan iborat: -Hamshira tayyorlagan salomatlik holati. -Vrach bajargan tibbiy anamnez va fizikal tekshiruv. -Ijtimoiy anamnez. -Diagnostik testlarning birlamchi natijalari.
Muammo ro'yxati (quyidagi «Muammo Ro'yxati» jadvaliga qarang).	Tibbiy e'tibor talab etuvchi punktlar bo'yicha tuzilgan ko'p intizomli muammolar ro'yxati kuyidagilarni o'z ichiga oladi: - Ijtimoiy-iqtisodiy, demografkk, ruhiy-ijtimoiy va fiziologik muammolar. - Har bir muammoga nom, raqam va toifa berilgan: faol yoki nofaol.
Davolash rejasi (quyidagi «Davolash rejasi» jadvaliga qarang).	Muammo ro'yxatida davolash rejasi har bir maxsus muammo bo'yicha tartibga solingan. Hamshiralik terapevtik, diagnostik yoki o'quv rejasi hamshiralik tavsiyalari orqali ifodalangan.
Rivojlanish to'g'risidagi yozuvlar yozuvlar (quyidagi “Rivojlanish to'g'risidagi yozuvlar” jadvaliga karang). Dalillar bayoni. Kiritmalar. Shifoxonadan Chiqarilayotgandagi yozuvlar.	Rivojlanish 1o'g'risidat-i yozuvlar dalillar bayoni, kiritmalar va shifoxonadan chikarilayotgandagi zuvlardan iborat. SOAP shakli bo'yicha dalillar bayoni: S - mijoz bergan subyektiv axborot. O - tibbiy xodim bajargan obyektiv malumotlar. A - yangi ma'lumotlar asosida baxolash. R - mijoz muammolari bilan bog'lik rejalar yoki harakatlar. Kiritmalar vaqt o'tishi bilan kuzatiladigan axborot yozuvi uchun foydalaniladi. Bu axborot turli vaqtlardagi mijoz holatini qiyoslash uchun ma'lumotlar beradi. Chiqaruvdagi yozuvlar mijozning davolanish .kursi tugagach bajariladi va kuyidagi axborotni o'z ichiga oledi. - SOAP ko'llanilganda yozilganidek muammo hal etilganligi sanasi. - Mijoz uchun qilingan maslahatga yo'llanmalar. - Hal etilgan va qisman hal etilgan muammolar gymichya tavsiyalao.