Т и б б и й м а ъ л у м о т н о м а № (Маслаҳатчи шифокор мутахассиснниг тиббий ҳулосаси)

Ўзбекистон Республикаси Ўзбекистон Республикаси
Соғлиқни сақлаш вазирлиги Соғлиқни сақлаш вазирлигининг
2022 йил 17 январ №16-сонли
Муассаса номи_________________ буйруқ билан тасдиқланган
086-рақамли тиббий хужжат шакли


Т И Б Б И Й М А Ъ Л У М О Т Н О М А №


(Маслаҳатчи шифокор мутахассиснниг тиббий ҳулосаси)
Олий ўқув юртлари, лицей, коллежларга кирувчи абитуриентлар,
спорт мактаби ва ишга кирувчилар учун тўлдирилади
“____” ___________________________ 20____ й тўлдирилди.

1. 
   Берилди________________________________________________________________
   

(маълумотномани берган муассаса номи)

2. 
   Маълумотнома топширилаётган ўқув муассаси, иш жойининг номи______________
   

________________________________________________________________________

3. 
   Фамилия, исми___________________________________________________________
   

__________________________________________________________________________
4. Жинси Э/А__________________ 5. Туғилган сана___________________________
6. Яшаш жойи______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
7. Бошидан ўтказган касалликлар______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Текширув пайтида объектив маълумотлар ва саломатлик холати:
Терапевт___________________________________________________________________
Жарроҳ____________________________________________________________________
Невропатолог_______________________________________________________________
Эндокринолог______________________________________________________________
Окулист___________________________________________________________________
Отоларинголог_____________________________________________________________
Стоматолог________________________________________________________________
Гинеколог__________________________________________________________________
Дерматолог________________________________________________________________
Ўзбекистон Республикаси Ўзбекистон Республикаси
Соғлиқни сақлаш вазирлиги Соғлиқни сақлаш вазирлигининг
2022 йил 17 январ №16-сонли
Муассаса номи_________________ буйруқ билан тасдиқланган
086-рақамли тиббий хужжат шакли