|
РЕЗУЛЬТАТЫ ОДНОЭТАПНОЙ И ДВУХЭТАПНОЙ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ДЕФЕКТА
МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ, ОСЛОЖНЕННОГО
ВЫСОКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
А. А. Хикматов, Н.Э. Худайбердиев
Областной кардиологический диспансер г. Наманган
До сегодняшнего дня решение проблемы высокой легочной
гипертензии (ВЛГ) у больных с дефектом межжелудочкой перегородки
(ДМЖП) было довольно нелегким делом, требующим выбора
оптимальных сроков и методов хирургической коррекции. Это было
связано с прогрессирующим течением легочной гипертензии (ЛГ)
у больных ДМЖП (с большим дефектом), приводящим к грубым
изменениям в сосудах легких, а также к развитию правожелудочковой
недостаточности. При этом исход операции во многом зависел от
возраста больного и тяжести дооперационного течения заболевания.
Целью нашего исследования стал анализ одноэтапной и
двухэтапной коррекции ДМЖП, осложненного ВЛГ. Нами было
прооперировано 28 больных с ДМЖП, осложненным ВЛГ. В 8-ми
(28,6%) случаях больным была выполнена одноэтапная радикальная
коррекция ДМЖП в условиях искусственного кровообращения (ИК)
и кардиоплегии (КП). В 11-ти (71,4%) случаях проведена этапная
коррекция порока: причем семерым больным (3,6%) проведена
78
Международный научно- практический форум «Роль инвестиции и
иновации в развитии медицины и фармацевтики»
двухэтапная полная коррекция, в ходе лечения остальных больных
из-за малого возраста и /или в связи с небольшим сроком (до 1 года)
после полная коррекция ДМЖП не производилась.
Степень ЛГ определяли по Бураковскому В.И. с соавт. (1975).
На основе эхокардиографии (ЭхоКГ) в предоперационном периоде
было выявлено 8 (28,6%) больных с ЛГ III А степенью, 12 (42,7%)
больных - ЛГ III Б степенью и 8 (28,6%) с ЛГ IV степенью. Данные
ЭхоКГ показали, что есть прямая зависимость между размером
ДМЖП и степенью расширения левого желудочка (КДО ЛЖ). Так,
среднее значение КДО ЛЖ составила 80+12 мл, средний размер
дефекта – 9,8+3.4 мм. Наряду с этим наблюдалось прогрессивное
увеличение ПЖ с расширением клапана и ствола ЛА. Средний
размер ствола ЛА составила 25,5+6,5 мм.
В группу IV степени ЛГ вошли дети старше шести лет, что
говорит и о значительном прогрессировании процесса и нарастании
признаков Эйзенменгера. Данная категория больных при проведении
медикаментозных проб имела низкий ответ и им выполнялась
операция по Мюллер-Даману. Больные в III группе ЛГ хорошо
реагировали на медикаментозные пробы, поэтому им в зависимости
от возраста и веса проводилась паллиативная операция (по Мюллер-
Даману) или РКДМЖП в условиях ИК и КП.
Показаниями к полной пластике ДМЖП явился выраженный
лево-правый сброс на дефекте, определенном на ЭхоКГ, и данные
тензиометрии – давление в легочной артерии (ЛА) ниже или равное
90% от системного. При этом закрытие ДМЖП производились на
стандартном ИК при нормотермии с прямой полной канюляцией с
черезпредсердным доступом с заплатой из синтетического материала
непрерывным обвивным швом (пролен 4/0, 5/0).Хотим подчеркнуть,
что ни в одном случае больные при радикальной коррекции ДМЖП
не подвергались коррекции с клапанной заплатой.
Показаниями к применению этапной тактики явились: ЛГ IV
степени у детей до трех лет со значительным отставанием в развитии
и слабым ответом на медикаментозные пробы, ЛГ III Б степени у
детей старше трех лет с высоким риском возникновения легочно-
гипертензионных кризисов. Средний возраст их составила 14,1+2,12
месяцев, давление в ЛА 89,3+1,53 % от системного до коррекции
и 53,5+1,55 % после сужения ЛА. Этапная коррекция проводилась
в сроки от 3 до 7 лет. После пластики ДМЖП суживающая тесьма
удалялась в большинстве случаев (71,4 %) рассечением тесьмы, у
2(28,5 %) больных производилось продольное рассечение ствола ЛА
с наложением небольшой перикардиальной заплаты.
79
Международный научно- практический форум «Роль инвестиции и
иновации в развитии медицины и фармацевтики»
Все больные на этапе предоперационной медикаментозной
подготовки получали капотен и силденафил в возрастной дозировке
(1-2 мкг/кг/сут) в комбинации с дигоксином, верошпероном и
панангином в соответствующей дозе. При лечении больных после
РК ДМЖП на первые сутки после операции для предотвращения
последствий ЛГ нами часто применялся милринон (0,75 мкг/кг/мин)
и добутамин (5 мкг/кг/мин).
Интраоперационная тензиометрия проводилась до и после
коррекции порока. При этапной коррекции (по Мюллер-Даману)
путем прямого измерения системного давления в аорте и ЛА
производили дозированное сужение ствола ЛА. Если давление в ЛА
на месте сужения снизилось до 50% от системного, то процедуру
закончивали фиксацией ссуживающей тесьми. Если же отмечались
признаки нестабильной гемодинамики с брадикардией и снижение
сатурации крови, то тесьму ослабляли до стабилизации параметров.
При РК ДМЖП интраоперационная тензиометрия проводилась и
после отключения ИК при стабильной сердечной деятельности.
Мы также придерживаемся мнения о том, что больным с ДМЖП
с ВЛГ необходима радикальная коррекция на ранних сроках (до
6-12 месяцев) рождения, а в случае обнаружения ЛГ IV степени,
необходима этапная коррекция порока.
В ходе наших наблюдений имел место только один летальный
исход: шестимесячный младенец умер после операции по Мюллер-
Даману. Смерть наступила на шестые сутки после операции,
причиной гибели явилась регургитация желудочного содержимого в
трахеи после кормления ребенка.
Выводы:
1. В нашем наблюдении эхокардиограмма являлась не
только методом диагностики порока, но и сыграла большую
роль в определении показаний к оперативному лечению и оценке
адекватности операции.
2. Интраоперационная тензиометрия является эффективным
методом определения метода коррекции и контроля динамики ЛГ до
и после коррекции ДМЖП с ВЛГ.
3. Предварительное сужение ЛА по Мюллер-Даману
способствует регрессии ЛГ, более того, в нашем наблюдении это
позволило отсрочить внутрисердечную коррекцию до лучших
времен.
80
Международный научно- практический форум «Роль инвестиции и
иновации в развитии медицины и фармацевтики»
Do'stlaringiz bilan baham: |
