Пневмония

ЭКГ: синусовый ритм, нормальное положение ЭОС, низкий вольтаж QRS.
При пункции правого коленного сустава получена желтоватая прозрачная жидкость со сгустками фибрина. При ее анализе: лей­коциты - 23,6 тыс. (82% гранулоцитов, 14% лимфоцитов, 4% моноцитов), РФ положит., посев роста не дал.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска из жалоб мож­но выделить наличие суставного синдрома, интоксика­ционного синдрома и одышку при нагрузке. Анализ суставного синдрома с характерным дебютом заболе­вания с поражения суставов кистей, затем присоедине­ние артрита другой локализации, сочетающегося с усилением болевого синдрома в утренние часы, позволяет заподозрить ревматоидный артрит. Температур­ная реакция, ухудшение общего самочувствия могут объясняться прогрессированием заболевания или при­соединением на его фоне инфекционного осложнения, например со стороны легких, на что может указывать появление одышки при нагрузке. С другой стороны, возраст больного, ночные поты, лихорадка не позволя­ют также исключить паранеопластический синдром.

На 2-м этапе диагностического поиска обращает на се­бя внимание полиартрит с резкой болезненностью и огра­ничением подвижности суставов. Характерным для ревматоидного артрита является обнаружение подкожных ревматоидных узелков. В правом коленном суставе мож­но заподозрить наличие экссудата (нельзя исключить и гнойный процесс), для чего необходимо проведение пу­нкции сустава. Также обращают на себя внимание притуп­ление перкуторного звука и ослабление дыхания над ниж­ними отделами левого легкого, что требует исключения пневмонии на следующем этапе диагностического поиска.
Таким образом, после 2-го этапа диагностического поиска можно сформулировать предварительный диаг­ноз: «Ревматоидный артрит: полиартрит с системными проявлениями (ревматоидные узелки). Левосторонняя нижнедолевая пневмония (?)».
На 3-м этапе диагностического поиска отмечаются неспецифические признаки воспаления: лейкоцитоз, тромбоцитоз, резкое увеличение СОЭ, повышение уровня 2-глобулинов и С-реактивного белка. Обраща­ет на себя внимание выявление ревматоидного фактора в очень высоком титре, что подтверждает диагностическую концепцию ревматоидного артрита. Выявляется еще одно системное проявление заболева­ния - анемия. Выраженность клинических проявлений, уровни лейкоцитов, СОЭ и С-реактивного белка позво­ляют расценить активность процесса как соответствующую высокой (III) степени. Степень функциональной недостаточности II. Анализ пунктата из правого коленного сустава не подтвердил гнойный процесс.
Необходимо провести рентгенологическое исследование кистей для уточнения стадии заболевания и рентгенографию органов грудной клетки для исключения пневмонии как причины одышки. Кроме того в связи с низким вольтажем комплекса QRS на ЭКГ необходимо также провести ЭхоКГ для выяснения возможных кардиальных причин одышки.