Пневмония

2-й этап диагностического поиска позволяет выделить желтуш-ность склер, внепеченочные проявления поражения печени (сосу­дистые звездочки, контрактура Дюпюитрена), увеличение разме­ров печени и селезенки. Все это позволяет предположить хрони­ческое заболевание печени, однако требует уточнения этиологии (исключение вирусной природы) и определения степени поражения (гепатит, цирроз). На 3-м этапе диагностического поиска при стандартных иссле­дованиях крови отмечено наличие цитолитического (повьппение трансаминаз), холестатического (гипербилирубинемия, увеличение ЩФ, ГГТ) синдромов, выявлено снижение холинэстеразы, уровень альбуминов на нижней границе нормы (синтетическая функция пе­чени). Необходимо также исследование иммуноглобулинов класса А, М, G, уровня гамма-глобулинов, коагулограммы. Исключена ви­русная природа заболевания. Аутоиммунная природа поражения печени маловероятна в силу возраста и пола больного. Данные сонографии (увеличение печени и селезенки, расшире­ние печеночной и селезеночной вен, небольшое количество свобод­ной жидкости) свидетельствуют в пользу развития цирроза печени (на фоне алкогольного гепатита), однако окончательный ответ по­может дать гистологическое исследование ткани печени (нужно помнить о возможных осложнениях пункционной биопсии печени у пациентов с циррозом). Необходимо провести ЭГДС для уточнения состояния вен пище­вода (варикозное расширение как признак портальной гипертензии), оценки слизистой верхних отделов ЖКТ (при злоупотреблении алко­голем часто имеются гастриты, ГЭРБ, язвенные поражения, кроме того, цирроз печени нередко сопровождается другой патологией ЖКТ). Полученные результаты повлияют на определение тактики лечения данного пациента. Так, при выявлении варикозного расши­рения вен пищевода 1-2-й степени с учетом имеющейся тахикардии целесообразным будет назначение адреноблокаторов (обзидан 20-40 мг/сут) для снижения портальной гипертензии. При варикозном расширении вен 3-4-й степени необходимо обсудить возможности хирургического лечения, принять превентивные меры по профилактике кровотечений (осложнения ЦП). Наличие гиперемий, эрозий, язв при эндоскопическом исследовании будет показанием к назначе­нию кислотоподавляющих препаратов (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов) и т.д. Таким образом, по имеющейся информации у больного вероятен следующий диагноз: «Цирроз печени алкогольной этиологии, ак­тивная фаза, степень тяжести по Чайльд-Пью класс А (незначи­тельный асцит - 2 балла, прямой билирубин = 2 мг/дл - 2 балла, от­сутствие энцефалопатии - 1 балл, гипоальбуминемия 3,5 - 1 балл, что в сумме составляет 6 баллов и соответствует классу А). Пор­тальная гипертензия: асцит, расширение печеночной и селезеноч­ной вен, гиперспленизм (тромбоцитопения)». Верификация диагноза позволит уточнить особенности лечения и прогноз заболевания. Независимо от полученных результатов дообсле­дования на данном этапе необходимо объяснить пациенту важность от­каза от употребления алкоголя, значимость полноценного питания, ре­жима труда и отдыха. Больной должен избегать употребления гепато-токсичных препаратов, физиотерапевтических процедур, инсоляции, вакцинаций. Необходимо ограничение жидкости и поваренной соли. Лекарственная терапия асцита, с учетом его начальных проявле­ний, должна начаться с минимальных доз диуретиков (например, ве-рошпирон 25-50 мг/сут) под контролем диуреза или массы тела, при необходимости следует добавлять петлевые диуретики (фуросемид). В связи с имеющимися признаками холестаза целесообразно назначение урсодезоксихолиевой кислоты. Учитывая алкогольный генез цирроза печени, рекомендованы эссенциальные фосфолипиды и флавоноиды. Кроме того, показана симптоматическая тера­пия по результатам дообследования.

№ 2 Пациент Ш., 76 лет, поступил в отделение гастроэнтерологии с жа­лобами на тяжесть и дискомфорт и эпизодические боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи, усиление общей слабос­ти, повышенную утомляемость. Считает себя больным уже несколько лет, когда впервые во вре­мя стационарного лечения в клинике нервных болезней ММА по поводу дисциркуляторной энцефалопатии появилась желтуха, не сопровождавшаяся лихорадкой или болями. Ранее при УЗИ обнару­живались мелкие конкременты в желчном пузыре. С диагнозом «механическая желтуха» был переведен в ФХК, где на фоне дезин-токсикационной терапии состояние улучшилось, однако вскоре вновь появились желтуха, лихорадка до 38,2°С. Проведена операция холецистэктомии, оментофренопексии, произведена биопсия пече­ни. При гистологическом исследовании - монолобулярный цирроз с явлениями умеренной активности в фазе начала формирования. Течение послеоперационного периода гладкое. Через два месяца от­метил увеличение размеров живота, появились тяжесть и диском­форт в правом подреберье, желтушность кожных покровов и склер, нарушения ритма сна. При повторных госпитализациях проводилась терапия ферментными препаратами, мочегонными, внутривенными вливаниями растворов гемодеза и глюкозы 5%. При попытке лече­ния верошпироном (6-8 таблеток в сутки) - головокружения, по­шатывание при ходьбе. Препарат отменен. Выполнялись повторные лапароцентезы с удалением асцитической жидкости. В последнее время постоянно принимает урсофальк (250-500 мг/сут). При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Тем­пература тела 36,7°С. Кожные покровы светлые, нормальной влажности, склеры субиктеричны. На коже грудной клетки, живота единичные неяркие сосудистые звездочки. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД - 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс - 70 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, по ходу толстой кишки. Печень увеличена, выступает на 3^ см из-под реберной дуги по правой среднеключичной линии, край печени заострен, плотный, умеренно болезненный. Селезенка увеличена, передний полюс выступает из-под реберной дуги на 0,5-1 см, чувствительный. Симптомы Ортнера, Лепене, френикус-симптом отрицательные. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. В общем анализе крови: гемоглобин - 149,7 г/л, эритроциты -4,5 млн, гематокрит - 45,15%, ЦП - 0,99, лейкоциты - 7,95 тыс., нейтрофилы - 76,92%, лимфоциты - 17,85%, моноциты - 3,62%, эозинофилы - 1,29%, базофилы - 0,32%, тромбоциты - 125,1 тыс., СОЭ - 6 мм/ч. В биохимическом анализе крови: общий белок - 7,41 г%, аль­бумин - 4,14 г%, креатинин - 1,23 мг%, неорганический фосфор -3,81 мг%, глюкоза - 92 мг%, азот мочевины - 12 мг%, мочевая кислота - 7,3 мг%, общий билирубин - 1,2 мг%, триглицериды -95 мг/дл, общий холестерин - 152 мг/дл, натрий- 139 мэкв/л, калий -3,9 мэкв/л, кальций - 8,9 мг/дл, железо - 63 мкг/дл. Белковые фрак­ции сыворотки: альбумины - 60,3%, глобулины альфа-1 - 4,2%, глобулины альфа-2 - 8,4%, бета-глобулины - 14%, гамма-глобу­лины - 14,0%. ACT - 59 ед/л, АЛТ - 34 ед/л, ГГТ- 321 ед/л, ЩФ -120 ед/л, ХЭ - 6143 ед/л.