Пневмония

ЭКГ прилагается.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.


На 1-м этапе диагностического поиска среди жалоб пациентки можно выделить связанные с нарушениями ритма сердца (ощущение перебоев чаще всего обусловлено экстрасистолией, а приступы сердцебиения - одним из видов пароксизмальной тахикардии, включая пароксизмы фибрилляции и/или трепетания предсер­дий) и связанные с недостаточностью кровообращения (инспираторная одышка при физических нагрузках. приступы сердечной астмы). Некардинальные причины одышки кажутся маловероятными, учитывая анамнез заболевания (шум, выслушивающийся с подросткового возраста, оперативное вмешательство на сердце и нас­тупившее вследствие этого улучшение состояния). Данные анамнеза наиболее вероятно соответствуют пороку сердца с постепенным присоединением и прогрессированием осложнений в виде недостаточности кровообращения и нарушений сердечного ритма.
На 2-м этапе диагностического поиска это предположение подтверждается: выявлены прямые стеноза левого атриовентрикулярного отверстия систолический шум на верхушке сердца, в положении на левом боку, и сочетании с усиленным первым тоном) и характерного для этого порока расширения левого предсердия (расширение границ сердца вверх при перкуссии), признаки застойной сер­дечной недостаточности (влажные хрипы в легких, акроцианоз), соответствующей стадии НА по класси­фикации Стражеско-Василенко и нарушений ритма сердца (фибрилляция предсердий либо частая экстрасистолия). В качестве причины порока сердца, учиты­вая его характер (изолированный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия), в первую очередь должна рассматриваться ревматическая лихорадка. Хотя в анамнезе нет четкого указания на атаки ревма­тизма (полиартрит, хорея, эпизоды немотивированной лихорадки), вероятно латентное течение заболевания. В настоящее время признаков активности процесса нет (нормальные показатели СОЭ. АСЛО), однако, не ис­ключено, что данные явления скрыты на фоне выра­женной недостаточности кровообращения, поэтому после ее коррекции потребуется повторное определе­ние этих лабораторных показателей. Электрокардиог­рамма позволяет верифицировать вид нарушений ритма сердца- фибрилляция предсердий, при рентгенографии легких - характерная митральная конфигурация сердца, признаки застоя по малому кругу кровообращения.
Таким образом, клинический диагноз может быть сформулирован так: «Хроническая ревматическая бо­лезнь сердца. Порок сердца: рестеноз левого атриовентрикулярного отверстия с нарушениями ритма сердца (пароксизмальная форма фибрилляции предсердий) НК II А»
НК II А».
Дальнейшее обследование в первую очередь должно включать ультразвуковое исследование сердца. По его результатам можно будет оценить состояние камер сердца, степень выраженности морального рестеноза. уточнить показания к оперативному вмешательству.
Типичными осложнениями митрального стеноза являются недостаточность кровообращения, связанная, прежде всего с активной легочной гипертензией: фибрилляция предсердий, обусловленная дилатацией левого предсердия; тромбоэмболии в сосуды большого круга кровообращения вследствие повышенного тромбообразования в расширенном левом предсердии и мерца­тельной аритмии.
В анамнезе есть указание на катетерное малоинвазивное вмешательство. Наиболее вероятно, речь идет о чрескожной баллонной вальвулопластике. В настоя­щее время основными направлениями лечения являют­ся следующие:
1. Купирование приступа фибрилляции предсердий (внутривенная электроимпульсная терапия) с после­дующим возобновлением противорецидивной анти­аритмической терапии (хинидин либо амиодарон внутрь).
2. Лечение недостаточности кровообращения (моче­гонные, ингибиторы АПФ. антагонисты альдостерона. впоследствии малые дозы В2-адреноблокаторов.
3. Назначение антикоагулянтной терапии (варфарин или фенилин под контролем МНО) с целью профилактики тромбоэмболических осложнений, учитывая сочетание порока сердца и фибрилляции предсердий. После соот­ветствующей терапевтической подготовки, коррекции имеющихся осложнений показано повторное оператив­ное вмешательство. Очевидно, в данном случае речь пойдет о протезировании митрального клапана. При отсутствии адекватного лечения митральный стеноз имеет следующие периоды течения: до появле­ния жалоб (латентный), появление легочной гипертензии, признаки недостаточности кровообращения по малому кругу, правожелудочковая недостаточность- застойные явления в большом круге кровообращения.