Пневмония

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска в клинической картине доминируют неврологические симптомы- навязчивые движения, называемые хореей. Данный си­ндром встречается при некоторых неврологических заболеваниях, однако связь его с перенесенной стреп­тококковой инфекцией (ангина), сочетание с субфебрильной лихорадкой делает чрезвычайно вероятный диагноз ревматической лихорадки. Уже после 1-го этапа диагностического поиска мы имеем один большой признак данного заболевания (хорея), один малый (лихорадка) и один дополнительный (связь со стрептококковой инфекцией).

На 2-м этапе диагностического поиска помимо под­тверждения неврологической симптоматики выявлены расширение левой границы сердца, приглушенность тонов, тахикардия - признаки, характерные для ревма­тического кардита (второй большой признак). Таким образом, после осмотра пациентки можно достоверно диагностировать острую ревматическую лихорадку (кардит, малая хорея, лихорадка). Степень активности заболевания, учитывая выраженность симптомов, можно рассматривать как высокую.
На 3-м этапе диагностического поиска данные общего анализа крови соответствуют неспецифическим остро­фазовым показателям (лейкоцитоз, увеличение СОЭ). Дополнительно необходимо провести исследование крови на антитела к стрептококку (выявление повышенного титра анти-О-стрептолизина), бактериологическое исследование мазков с зева (выявление В-гемолитического стрептококка группы А), электрокардиографию (воз­можно выявление удлиненного интервала PQ, нарушений ритма, наиболее часто - суправентрикулярная экстрасистолия), с учетом симптомов кардита - эхокардиографию (уточнить размеры камер сердца, состо­яние клапанного аппарата). Учитывая необходимость проведения дифференциального диагноза с функци­ональными тиками, необходима консультация у невролога. Кроме того, учитывая возможность схожей неврологичес­кой картины при гиперкинезах, возникающих у пациентов, страдающих системной красной волчанкой, антифосфолипидным синдромом, может потребоваться оп­ределение антител к нативной ДНК, LE-клеток, антинуклеарного фактора и волчаночного антикоагулянта в крови.
Пациентке показана госпитализация с соблюдением постельного режима. Одновременно с назначением антибиотиков пенициллинового ряда, учитывая выраженность неврологической симптоматики, показано ис­пользование преднизолона (20-30 мг в сутки с посте­пенным снижением дозы в течение 20-30 днем), затем возможен переход на нестероидные противовоспали­тельные препараты или аминохинолины. Вторичной профилактикой рецидивов заболевания будет являться использование пролонгированных препаратов пени­циллинового ряда (экстенциллин) I раз в 3 недели. Длительность вторичной профилактики - более пяти лет.