Патологическая анатомия. Том общая патология

Миелопролиферативные заболевания
Миелопролиферативные заболевания возникают в результате злокачественной трансформации 
полипотентной гемопоэтической стволовой клетки костного мозга и последующей клональной 
пролиферации клеток одной или нескольких линий миелопоэза, сохраняющих способность к 
дифферен-цировке. Для заболеваний, объединенных в эту группу, характерны как различия, так 
и общие признаки: гепатоспленомегалия (в связи с опухолевым экстрамедуллярным 
гемопоэзом), лейкоцитоз, тромбоцитемия, увеличение количества мегакариоцитов и развитие 
фиброза в костном мозге, увеличение количества одного или нескольких видов форменных 
элементов в периферической крови. 
К миелопролиферативным заболеваниям отнесены хронический мие-лоидный лейкоз Ph+ (т.е. 
хромосома положительный) [t (9;22) (q34; q11), bcr/abl], хронический нейтрофильный лейкоз; 
хронический эозинофильный лейкоз/гиперэозинофильный синдром; хронический 
идиопатический миело-фиброз; истинная полицитемия [эритремия, красная истинная 
полицитемия, болезнь Вакеза или Вакеза-Ослера (L.H. Vaquez, W. Osier)]; эссенциальная 
тромбоцитемия; неклассифицируемое миелопролиферативное заболевание. Хронический 
миелоидный лейкоз отличается от других заболеваний тем, что для него характерна вполне 
определенная цитогенетическая аномалия - филадельфийская хромосома. 
Хронический миелоидный лейкоз
Хронический миелоидный лейкоз наблюдается в основном в возрасте 25-60 лет, но может быть 
обнаружен практически в любом возрасте, даже у детей, и составляет 15-20% всех лейкозов. Пик 
заболеваемости приходится на 30-40 лет. Считается общепринятым, что хронический 
миелоидный лейкоз возникает в результате мутации или серии мутаций в единой 
плюрипотентной гемопоэтической стволовой клетке. Подтверждение моноклонального 
происхождения хронического миелоидного лейкоза из плюрипотентной стволовой клетки 
получено после изучения кариотипов: филадельфийская хромосома обнаружена в клетках-
предшественницах гранулоцитов, эритроцитов и мега-кариоцитов, а также в предшественницах 
В- и Т-лимфоцитов. 
У 95% больных хроническим миелолейкозом обнаружена Ph-хромосома. Она образуется 
вследствие реципрокной транслокации материала длинных плечей хромосом 9 и 22-t (9;22) (q34; 
q11). Наличие Ph-хромосомы приводит к появлению химерного гена BCR-ABL, играющего 
важнейшую роль в злокачественной трансформации. Само по себе наличие Ph-хромосомы 
диагностического значения не имеет, так как ее можно определить в 30% наблюдений острого 
лимфобластного лейкоза взрослых и в единичных случаях острого миелолейкоза. Химерный ген 
BCR-ABL кодирует выработку протеина, вызывающего усиление активности и нарушение 
регуляции работы фермента ти-розинкиназы, что играет ключевую роль в злокачественной 
трансформации, усиливая пролиферацию и замедляя терминальную дифференцировку. 

---

Источник KingMed.info 
270 
Хотя хронический миелолейкоз - следствие трансформации плюрипо-тентной стволовой клетки, 
как правило, доминирует линия предшественницы гранулоцитов. В отличие от острого лейкоза, 
клетки, по крайней мере отчасти, сохраняют способность к дифференцировке, но нарушается их 
реакция на физиологические стимулы и сигналы, регулирующие пролиферацию. В костном мозге 
и периферической крови можно обнаружить достаточное количество морфологически зрелых 
гранулоцитов. 
Выделяют 3 стадии заболевания: хроническую (бласты составляют 1-3%), фазу акселерации и 
бластный криз. В периферической крови циркулируют большие количества белых кровяных 
телец, их число достигает и даже превышает 300×10 
9
/л. Прогноз при хроническом миелоидном 
лейкозе неблагоприятный из-за наличия фазы бласттрансформации, характеризующейся 
снижением созревания (дифференцировки) клеток и большей устойчивостью к лечению. 
Большинство случаев диагностируют в хронической стадии. Очень редко заболевание 
начинается с бластного криза. Пролиферация опухолевых кле- 
ток чаще ограничивается гемопоэтическими органами (костный мозг, селезенка, печень, кровь), 
в стадию бластного криза изменения напоминают острый лейкоз. 
В хроническую стадию хронического миелолейкоза в периферической крови наблюдается 
нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов. Бласты составляют не более 10%. Частым 
симптомом является увеличение базофилов и/или эозинофилов. Количество тромбоцитов в 
крови нормальное или повышенное (может быть и более 1000×10 
9
/л). У большинства больных 
незначительная анемия. Костный мозг гиперклеточный за счет повышенного содержания клеток 
гранулоцитарного ростка (моноклоновая стадия), повторяет картину периферической крови. 
Количество бластных клеток не превышает 5%, мегакариоцитов - нормальное, у 40-50% больных 
- повышенное. Процент эритроидных клеток варьирует, но чаще снижен. Длительность 
хронической стадии заболевания варьирует от 3 до 5 лет. 
Фаза акселерации характеризуется прогрессированием заболевания. В крови увеличивается 
количество лейкоцитов, незрелых гранулоцитов и бластов. Миелобласты составляют 10-19% в 
крови и/или костном мозге от числа всех ядерных клеток; базофилия в крови >20%. Отмечаются 
персистирующая тром-боцитопения (<100×10 
9
/л) или тромбоцитоз (>1000×10
9
/л), не 
поддающийся лечению. Костный мозг гиперклеточный, имеются выраженные морфологические 
признаки дисгранулоцитопоэза, дисмегакариоцитопоэза. Нарастают гепато- и спленомегалия, 
астенический синдром, анемия, появляется лихорадка, может наблюдаться лимфаденопатия. 
Длительность фазы акселерации в среднем составляет несколько месяцев. 
Властный криз 
характеризуется нарастанием количества бластных клеток в костном мозге и 
крови (более 20%). В 70% случаев хронического миелолей-коза бластный криз развивается по 
миелоидному и в 20-30% по лимфобласт-ному типу (подобные изменения называют также 
поликлоновой стадией). 
Главные признаки, подтверждающие диагноз: наличие филадельфийской хромосомы, большое 
количество миелоцитов, увеличение абсолютного количества пролиферирующих элементов 
костного мозга, низкая концентрация щелочной фосфатазы в нейтрофилах (высокая при 
реактивном лейкоцитозе), увеличение количества эозинофилов и базофилов в периферической 
крови (базофильно-эозинофильная ассоциация). 
При вскрытии умерших от хронического миелоидного лейкоза особенно выраженные 
изменения находят в крови, костном мозге. Очаги экстрамедуллярного опухолевого 
кроветворения с пролиферацией бластных клеток обнаруживают также в селезенке, печени, 

---

Источник KingMed.info 
271 
лимфатических узлах, коже, ЦНС и других тканях. Кровь серо-красная, органы малокровны. 
Костный мозг плоских костей, эпифизов и диафизов трубчатых костей замещается сочной серо-
розовой или зеленоватой тканью, врастающей в костномозговые каналы длинных трубчатых 
костей (пиоидный костный мозг). Под микроскопом видны многочисленные клетки-
предшественницы гранулоцитов, главным образом промиелоциты, миелоциты и мегакариоциты. 
Встречаются клетки с дистрофическими изменениями ядер и цитоплазмы, клетки с уродливыми 
ядрами, явлениями пикноза или кариолиса. В костной ткани признаки реактивного 
остеосклероза. 
Масса селезенки может превышать 3 кг, иногда происходят спонтанные разрывы селезенки, 
сопровождающиеся кровотечением. Селезенка плотная, поверхность разреза крапчатая, 
встречаются зоны инфаркта из-за обтурации сосудов скоплениями опухолевых клеток 
(лейкемические тромбы). Красная пульпа переполнена лейкозными клетками, но в увеличении 
органа большую роль играют также множественные очаги экстрамедуллярного опухолевого 
гемопоэза. Лимфатические фолликулы замещены массивным разрастанием лейкозных клеток. 
Печень значительно увеличена (масса достигает 5-6 кг), поверхность ее гладкая, ткань на разрезе 
серо-коричневая или серо-желтая. При микроскопическом исследовании отмечается 
выраженная инфильтрация лейкозными клетками по ходу синусоидов, значительно реже она 
видна в портальных трактах и капсуле. Гепатоциты в состоянии жировой дистрофии, иногда 
отмечается гемосидероз или липофусциноз печени (рис. 9.3).