Б. А. Магрупов, Х. З. Турсунов, Р. И

Пример 1.
Больная 62 лет поступила в отделение неотложной кар-
диологии с жалобами на удушье, кашель с мокротой розового цвета, боли
в области сердца в течение нескольких часов. В анамнезе ИБС, год назад 
острый инфаркт миокарда. Состояние тяжёлое, ЧДД-36 в минуту, в лёгких 
влажные хрипы, тоны сердца глухие, ритм правильный ЧСС-130 в 1 мину-
ту, ад 160/90 мм.рт.ст. на ЭКГ синусовая тахикардия, с единичными желу-
дочковыми экстрасистолами, полная блокада правой ножки пучка Гисса. 
Объективно: язык сухой, обложен белым налётом, живот мягкий, чувстви-
тельный в правом подреберье. Печень +3см. лабораторные данные гемм-
124 г/л; эр-3,5; лейк-10,6; с\я-87; лимф-9; мон-3; СОЭ-7мм/ч; К-6ммоль/л; 
Na-144 ммоль/л; мочевина-20,2 ммоль/л; креатинин-0,32 мкмоль/л; били-
рубин-20 мкмоль/л, прямой-7,5мкмоль/л. Повышенное содержание фибри-
на при снижении фибринолитической активности. Полученное лечение: 
фибринолизин, гепарин, антибиотики, нитраты, препараты калия, моче-
гонные. Положительная динамика отсутствовала. Появлялись тошнота, 
рвота, вздутие живота, отсутствие стула. Произведена диагностическая ла-
паротомия – хирургических заболеваний не обнаружено. Больная находи-
лась на ИВЛ. Через 10 дней после поступления смерть наступила при па-
дении гемодинамики и сердечной деятельности. 
В клинике выставлен диагноз: 
Основное заболевание: ИБС: повторный инфаркт миокарда, постин-
фарктный кардиосклероз, преходящая блокада левой ножки пучка Гисса, 
желудочковая экстрасистолия. Правосторонняя сливная пневмония. 

---

39 
Осложнения основного заболевания: ЛСН IIБ, отёк лёгких, тром-
боэмболический синдром. 
Сопутствующие заболевания: хронический гепатит, холецистит, 
панкреатит, состояние после лапаротомии. 
Протокол вскрытия: Труп женского пола, правильного телосложе-
ния, удовлетворительного питания, кожа бледная, толщина пжк на грудной 
стенке 1,5 см, на передней стенке живота 3 см, на средней линии живота 
имеется наглухо ушитая операционная рана длиной 21 см, в нижней трети 
шеи имеется зияющая рана 3х2 см. Брюшина гладкая, блестящая, желудок 
и толстая кишка резко вздуты. В просвете брюшной полости имеется до 
150мл кровянистой жидкости. Почки: левая 12х5,5х4 см, массой 140 гр., 
капсула сползает при рассечении, граница слоёв плохо различима, слизи-
стая лоханок дряблая; правая 12х5,5х4,5. На разрезе картина идентична ле-
вой, слизистая лоханок гладкая. В паренхиме имеются две кисты. Одна за-
полнена прозрачной жидкостью, другая коричневой жидковатой массой. 
Надпочечники листовидной формы, на разрезе с видимой границей слоёв. 
Интима аорты – жёлтого цвета с единичными фиброзными бляшками. 
Слизистая пищевода серо-синюшная, со сглаженными продольными 
складками. Лёгкие мясистой консистенции. В задних отделах нижней доли 
имеются участки западения легочной ткани, в других местах легкие – пол-
нокровные, пёстрого вида. С поверхности разреза стекает большое количе-
ство пенисто-кровянистой жидкости. Слизистая трахеи и крупных бронхов 
отёчна, гиперемирована, покрыта серо-жёлтым налётом. Сердце: размером 
13х14,5х6 см, массой 750 гр., шаровидной формы, дряблой консистенции. 
Эпикард гладкий. Толщина стенки правого желудочка 0,3 см, левого 1,4 
см. Полости желудочков резко расширены, особенно левого. Миокард 
дряблый, тусклый, имеет вид варённого мяса, на разрезе видны белесова-
тые прослойки. Коронарные сосуды без особенностей, створки клапанов, 
без видимой патологии. Печень размером 29х19х11х8 см. Капсула тонкая, 

---

40 
гладкая, на разрезе ткань напоминает мускатный орех. Желчные пути сво-
бодно проходимы. В желудке содержимое, окрашенное желчью, слизистая 
застойная. В просвете кишок содержимое окрашено желчью. Слизистая 
складчатая, застойная. Поджелудочная железа средне-дольчатая, серо-
розового цвета. Селезёнка уплотнена, размером 12х6х4 см, массой 180 гр. 
Капсула тонкая, гладкая. На разрезе ткань тёмно-красная, пульпа даёт не-
большой соскоб на спинку ножа. 
Гистологическое исследование: Сердце - под эпикардом умеренное 
содержание жировой клетчатки, полнокровие сосудов. В миокарде ме-
жмышечный отёк, кардиомиофибриллы гипертрофированы с деформиро-
ванными ядрами. Имеет место фрагментация волокон, местами глыбчатый 
распад, внутриклеточная белковая и жировая мелкокапельная дистрофия. 
Разрастание фиброзной ткани преимущественно вокруг сосудов. Эпикард 
истончён, местами склерозирован. Лёгкие – альвеолы расширены, в про-
свете их отёчная жидкость, макрофаги, лейкоциты, сидерофаги, которые 
располагаются и в альвеолярных перегородках и периваскулярно. Сосуды 
полнокровны. Умеренный фиброз с пигментными макрофагами. Печень – 
структура ткани сохранена, центральная вена и прилегающие к ним сину-
соиды полнокровны. Отмечаются некрозы гепатоцитов вокруг озёр крови. 
Жировая дистрофия гепатоцитов. Разрастание соединительной ткани по 
портальным трактам. Почки – клубочки равновеликие, очаговый гломеру-
лосклероз, полнокровие сосудов и капилляров клубочков, некроз эпителия 
отдельных канальцев. Селезёнка – застойное полнокровие, картина фолли-
кулов стёртая. 
Клинико-патологоанатомический эпикриз. Больная Т. 62 года, дли-
тельно (около 10 лет) страдала патологией сердца, о чём свидетельствуют 
жалобы не боли в сердце, одышку, на ЭКГ дистрофические, метаболиче-
ские изменения, блокада правой ножки пучка Гисса, желудочковая экстра-
систолия, увеличение размеров сердца, печени. Больная неоднократно ле-

---

41 
чилась амбулаторно и стационарно, год назад перенесла острый инфаркт 
миокарда. Последнее ухудшение началось с аналогичных жалоб и болей в 
эпигастрии. Для исключения хирургической патологии произведена диа-
гностическая лапаротомия. Выставлен клинический диагноз: ИБС, повтор-
ный инфаркт миокарда, который не нашёл морфологического подтвержде-
ния на аутопсии. На вскрытии очагов некроза, постинфарктного кардио-
склероза, а также атеросклероза коронарных артерии у больной не обна-
ружено. Учитывая увеличение размеров сердца можно было бы думать о 
кардиомегалии при идиопатическом миокардите Абрамова-Фидлера. Но 
при этом сердце имеет уплотнённый вид с закруглённой верхушкой, мас-
сой до 500-600 гр. Характерно наличие множества пристеночных тромбов 
(межтрабекулярных). Миокард должен быть неравномерно кровенаполнен, 
местами бледный. Тромбы служат источником эмболии в малом круге и 
развитии инфарктов различной давности (чего не отмечалось в данном 
случае). Следовательно, увеличенное сердце шаровидной формы с расши-
ренными полостями (преимущественно левого желудочка): дряблый, цвета 
варённого мяса миокарда с белесоватыми волокнами соответствует кар-
тине сердца при первичной кардиомиопатии. Непосредственной причиной 
смерти явилась декомпенсация гипертрофированного сердца (застой в ма-
лом и большом круге кровообращения; мускатная печень, почек, селезён-
ки). На фоне застоя процесс осложнился двусторонней пневмонией. 
Учитывая вышеизложенное был выставлен следующий патологоана-
томический диагноз:
Основное заболевание: Дилятационная кардиомиопатия (I42.0). 
Осложнение: застой в большом и малом кругу кровообращения, му-
скатная печень, цианотическая индурация почек, селезенки: 2-х сторонняя 
очаговая бронхопневмония. Операция диагностическая лапаротомия, тра-
хеостомия. Гнойный трахеобронхит, дистрофия внутренних органов, отек 
легких.

---

42 
Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты 2 степени, 
хронический холецистит.
В данном случае имеет место расхождение клинического и патоло-
гоанатомического диагнозов по нозологии, которое может быть отнесено 
ко 2-й категории расхождении. Причина расхождении, – это переоценка 
данных анамнеза и диагноза установленного ранее, атипическое течение 
болезни, недооценка ЭКГ (необходимо было снимать в правых грудных 
отведениях). Кроме того имеет место неправильная конструкция диагноза: 
сливная пневмония стоит в графе основного заболевания. На самом деле в 
данном случае она является осложнением. Допущенные диагностические 
ошибки привели к тактическим (лапоратомия утяжелила течение заболе-
вания).