Navoiy kon-metallurgiya kombinati navoiy davlat konchilik instituti "avtomatlashtirish va boshqaruv"

Forma N-1 
Bir nusxadan jo‘natiladi 
- Jarohatlanuvchiga (oilada o‘lim sodir 
bo‘lganda) 
- mehnatni muhofaza xizmati rahbari 
(muhandis , mutaxasis) 
- mehnat bo‘yicha davlat bosh texnik 
inspektoriga
AKT №______ 
ishlab chiqarishda baxtsiz hodisalar va boshqa sog‘lik jarohatlarda
 
1. Korxonaning nomlanishi _________________________________________
2. Korxona adresi _________________________________________________
(viloyat, shahar , tuman, xususiy va x.k.)
1.2. Mulkchilik formasi _____________________________________________
1.3. Baxtsiz hodisa yo‘z bergan joy______________________________________
2. Vazirlik, korporatsiya, assotsiatsiya, konsern __________________________
3. Ishchini, jo‘natgan korxona ________________________________________
4. Jarohatlanuvchini familiyasi, ismi, otasining 
ismi_______________________________________________________________
5. Jinsi: erkak, ayol 
(tagi chizilsin)
____________________________ 
6. Yoshi
(to‘liq yili)
_____________________________
7. Professiya, mansabi _ razryad, klass_______
8. Ish staji, Iish bajarishda baxtsizlik bo‘lgan paytdagi
9. Ko‘rsatma, mehnat xavfsizligi bo‘yicha o‘qitish:____________________ 
9.1. Kirish ko‘rsatmasi _______________________________________
(o‘tkazilgan sana) 

---

83 
9.2. Mehnat xavfsizligi bo‘yicha o‘qitish_______________________________
(sana) 
9.3. Birlamchi (davriy) ko‘rsatma:_______________________
(sana) 
9.4. Xavfliligi yuqori ishlar uchun bilimlarini sinash ______________
(sana) 
9.5. Oldin va davriy tibbiy ko‘rikdan o‘tkazish_______
10. Baxtsiz hodisani sanasi va vaqti _________________________________
kun, oy , yil 
11. Baxtsiz hodisani holati: 
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
11.1. Baxtsiz hodisa sababi 
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________ 
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________
11.2 Jihozlar, travm bo‘lishi ______________________
11.3. Jaroxatlanuvchining alkogol va narkotik holati____________________
(tibbiy xulosaga asosan) 
11.4. Diagnoz ____________________________________________________
(oldingi, so‘ngi) 
1.
Baxtsiz hodisalar sababini bartaraf etish bo‘yicha tadbirlar: 

---

84 
№ Tadbirni nomlanishi 
Bajarilish 
muddati 
Ijrochi 
Bajarilganligi 
haqida belgi 
13. Mehnat muhofazasi qoidalari va normalari, mehnat qonunchiligi bo‘zilishiga yo‘l 
qo‘ygan shaxs ______________________________________________________
(f.i.o., mansabi korxonani nomlanishi)
__________________________________________________________________ 
14. Baxtsiz voqeani ko‘rganlar __________________________________________
Akt to‘zilgan _____________________
(
sana, oy yil)
Komissiya raisi _________________________ 
(FISH, imzo) 
Komissii a’zosi _______________________
(FISH, imzo)