Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

инфильтрат деревянистой плотности, а при исследовании через влагалище такой же плотнос-
ти параметрит определяется между маткой и мочевым пузырем и в левой широкой связке.
Операция 3/V1. Сложными разрезами, образовавшими сплошную зигзагообразную линию от
лобка до левой реберной дуги, прослежены гнойные ходы среди толстой рубцовой ткани по
средней линии живота, в толще левой прямой мышцы и позади нее; мышцу пришлось пере-
резать поперек, а в верхней части и вдоль она была почти сплошь рубцово перерождена. Над
лобком и позади него гнойные ходы расширялись в небольшую гнойную полость, наполнен-
ную гноем и дряблыми грануляциями, как и все гнойные ходы в брюшной стенке. Очень
тяжелый послеоперационный период интересен тем, что, несмотря на самое полное раскрытие
всех гнойных ходов и закоулков, гнойный процесс неудержимо прогрессировал; от краев
огромной раны начинались в разных местах новые «кротовые норы» под кожу и в толщу
брюшной стенки, и повторными разрезами не удавалось их остановить. У больной появились,
кроме того, яркие симптомы пеллагры, и через 2/4 месяца после операции она умерла.
Это также была флегмона предпузырного и ретромускулярного про-
странства; происхождение ее своеобразно и интересно. П. Дельбе приводит
ряд наблюдений над распространением флегмон широкой связки и матки в
паховый канал вдоль круглой связки, по окружающей ее клетчатке и по
лимфатическим сосудам. В опытах Старкова желатина также шла этим пу-
тем. Очень вероятно, что у Анны К. абсцесс над пупартовой связкой образо-
вался именно так. Паховый канал начинается не в предпузырном простран-
стве и прямого сообщения между ними нет, но гнойный процесс сопровож-
дался склерозом клетчатки и мышц, а при этом уже теряют значение фасци-
альные промежутки, и «кротовые норы» направились в предпузырное про-
странство и в прямую мышцу.
Во всех наших случаях предпузырная флегмона комбинировалась с
ретромускулярной, причем последняя была осложнением первой. Возможно,
однако, что флегмона во влагалище прямых мышц возникнет первично и
даст вторичную флегмону предпузырного пространства или даже останется
изолированной. Такие флегмоны всего чаще наблюдаются после брюшного
тифа, иногда и очень не скоро после него. Мы знаем, что при тифе очень
часто наблюдается ценкеровское восковидное перерождение прямых мышц;
перерожденные мышцы очень хрупки и легко рвутся. В редких случаях и
здоровая мышца может разорваться при очень сильном напряжении. Гемато-
ма, образовавшаяся при разрыве, может нагноиться. Острая боль при разры-
ве постепенно стихает, но при нагноении опять усиливается, и опухоль уве-
личивается, позже иногда появляется флюктуация. В случаях, протекающих
подостро или хронически, почти без боли и лишь с незначительным повыше-
нием температуры, вначале трудно бывает решить, имеем ли мы дело с дес-
моидной опухолью прямой мышцы или с гнойником; стенки нарыва в таких
случаях толсты, фиброзны, флюктуации нет. Но помогает анамнез (тиф, раз-
рыв мышцы), местная чувствительность, небольшое повышение температу-
ры, анализ крови.
Флегмона гораздо чаще локализуется в заднем отделе фасциального
влагалища, и тогда, конечно, нечего ожидать флюктуации. В переднем отде-
яе флегмона остается строго локализованной в пределах влагалища и при-

---

406 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
том односторонней, так как белая линия разделяет влагалище на две поло-
вины. Впрочем, ниже пупка белая линия развита слабо, и здесь возможен
переход флегмоны на другую сторону. Выше пупка сухожильные перемыч-
ки прямых мышц прочно сращены с передней стенкой их влагалища, и
потому здесь флегмона ограничивается пространством между двумя перемыч-
ками. Ниже пупка такого сращения перемычек нет, и гной может распро-
страниться до лобкового сочленения. В ретромускулярном пространстве, как
мы уже говорили, нет анатомического разделения на правую и левую поло-
вину, нет и поперечных перемычек, и здесь флегмона может распростра-
ниться от лонного сочленения до мечевидного отростка во всю ширину обе-
их прямых мышц.
Конечно, не только в предпузырном пространстве, и в области прямых
мышц бывают флегмоны. Они наблюдаются в разных местах брюшной стен-
ки, особенно в тех случаях, когда причиной их служат гнойные и язвенные
процессы в органах брюшной полости. Общеизвестные гнойники брюшной
стенки при аппендиците, гнойном холецистите, нагноившемся эхинококке
печени, при пенетрирующей язве желудка или двенадцатиперстной кишки в
большинстве случаев бывают ограниченными, но могут дать и обширные
флегмоны.
Редкий случай такого рода довелось нам наблюдать в Ташкентском ин-
ституте неотложной помощи.
Мирза-Ата А., 47 лет, очень слабый и истощенный, поступил в отделение 22/III 1937 г.
В левой половине живота, между пупком и spina iliaca anterior superior, большой твердый
плоский воспалительный инфильтрат неправильных очертаний; в середине его кожа истонче-
на, синюшна, и в ней очень тонкий свищ. Другой такой инфильтрат, слегка бугристый и во
многих местах размягченный, занимает больше половины надчревной области. Над ним также
имеется свищ. Картина болезни очень напоминала то, что мы видели у Анны К. Анамнез
таков: считает себя больным 4 месяца. Началось с болей в животе, запоров и высокой темпе-
ратуры. Лечился у табиба, который ставил банки на живот и вскрыл нарыв. 26/Ш операция.
Как только был сделан разрез кожи через нижний свищ палец попал в глубокую синуозную
полость, на дне которой совершенно незаметно прорвалась брюшина и показалась здоровая на
вид flexura sigmoidea. Совершенно то же самое повторилось и при разрезе в epigastrium.
Выпавшие кишки покрыты йодоформной марлей и операция прервана. Никаких последствий
операция не имела. Явлений перитонита не было. Больной продолжал слабеть и лихорадить и
через 17 дней умер. Вскрытие дало очень интересные результаты. Обе прямые мышцы живо-
та черны почти на всем их протяжении, но несколько ниже реберной дуги видна резкая грани-
ца между этой пораженной гнойным миозитом частью мышцы и совершенно здоровой вышеле-
жащей частью; то же самое имеется и в нижнем конце мышцы, которая над лобком имеет
нормальный вид. Косые мышцы живота на большей части их протяжения также черны, но и
в них видны участки здоровой мышечной ткани. Труп был вполне свежим, и изменения в
мышцах — прижизненные. В брюшной полости много свободного гноя, кишки повсюду спая-
ны прочными и старыми фибринозными пленками; между ними — инкапсулированные гной-
ники. Источником этого перитонита, вяло протекавшего по типу фибринозно-гнойного и дав-
шего начало ползучей флегмоне брюшной стенки, оказался гнойный панкреатит, ограничен-
ный головкой поджелудочной железы; она вся была точно нафарширована мелкими абсцесса-
ми, и из нее гнойное воспаление перешло в начальную часть большого сальника, между
серозными листками которого был найден воспалительный инфильтрат, пронизанный мелки-
ми гнойниками.
Не только от внутренних органов, но и от костей могут исходить флег-
моны брюшной стенки. При остеомиелите гребешка подвздошной кости мы
не раз наблюдали межмышечную флегмону между этим гребешком и ребер-
ной дугой. У четырехлетнего ребенка мы нашли большую флегмону между
косыми и поперечной мышцами, исходящую от гнойного периостита ребра.

---

ФЛЕГМОНЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 407
По поводу отсутствия сгибательной контрактуры бедра у Анисы С. мы
высказали предположение, что этот важный симптом далеко не всегда зави-
сит от воспалительного раздражения поясничной мышцы. Подтверждение
этого мнения мы получили из наблюдения над течением большой подкожной
флегмоны у маленького ребенка, имевшей вид твердого плоского инфильт-
рата над пупартовой связкой и сопровождавшейся компенсаторной контрак-
турой бедра, приводившей к расслаблению брюшной стенки.
Отдельного рассмотрения, ввиду их большой важности и опасности, зас-
луживают газовые флегмоны брюшной стенки, не представляющие большой
редкости. В огромном большинстве случаев они бывают осложнением опера-
ции на полых органах брюшной полости, чаще всего при остром аппендиците
и холецистите, особенно гангренозном, а также при энтеростомии по поводу
непроходимости кишок. При гнойном перфоративном аппендиците Джен-
нингс (Jennings) в 9 8 % случаев нашел анаэробные бактерии, особенно
Proteus vulgaris и В. Welchii.
Хейд (Heyd) из клиники Фридриха нашел эти же бактерии в 100 слу-
чаях из 102. Понятна поэтому опасность заражения анаэробами брюшной
раны. Очень велика роль анаэробов, особенно Proteus vulgaris, также и при
непроходимости кишок и при тяжелых холециститах.
Если брюшная рана в таких случаях послойно зашивается, как обычно,
с дренажем, то попавшие в нее анаэробы находят самые благоприятные
условия для своего размножения и в глубине раны начинается газовая флег-
мона или газовая гангрена. Это бывает спустя различное время после опера-
ции. В острейших случаях болезнь начинается уже через 4-6 часов, но
обычно позже, через 24-48 часов, через 3-4 дня, и даже позже, на 5-6-й
день. Послеоперационное состояние больного не внушает никаких опасе-
ний, кажется вполне благоприятным, но неожиданно, почти всегда внезапно,
появляются симптомы глубокой токсемии, иногда достигающие степени тя-
желейшего коллапса; больной в полной прострации, очень бледен, пульс
учащается до 120-160 в минуту, кровяное давление резко падает, темпера-
тура поднимается очень высоко — до 40° и выше. Гораздо реже болезнь
может начаться при слабо выраженных симптомах токсемии; у больного
только плохое самочувствие, сонливость, влажность кожи, покраснение щек,
икота, небольшое повышение температуры и учащение пульса, боль в ране.
При наружном осмотре раны может не оказаться никаких изменений в
коже, но чаще находят легкую пятнистую красноту или только розоватые
пятна с фестончатыми краями. Эти пятна могут распространяться далеко от
раны. В одном из наших случаев мы видели пятно резко анемичное, цвета
белого воска, приподнятое отеком кожи, как большой волдырь, усеянное втя-
нутыми точками выводных протоков кожных желез; оно имело резко очер-
ченные фестончатые края. При поглаживании кожи иногда ощущается кре-
питация газа.
Немедленно приготовьтесь к операции, которую, конечно, нельзя произ-
водить под наркозом, а только под местной анестезией. Снимите все швы, и
вы увидите, что подкожная жировая клетчатка приняла темный зеленоватый
или желто-серый цвет. Это — некроз клетчатки, который, может быть, рас-
пространился очень далеко от раны; сильнее всего он выражен в глубоком

---

408 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
слое, у самой фасции, и нередко распространяется и на нее, и на глубже
лежащие мышцы. Поэтому рана должна быть раскрыта до самой брюшины.
Пораженные ткани пропитаны мутной зловонной жидкостью с пузырьками
газа; их надо радикально вырезать вплоть до здоровых тканей. Для этого
нужны огромные разрезы кожи, иногда по всему животу и до позвоночника.
Не бойтесь этих разрезов, так как на большей части их протяжения они
проникают только через кожу и подкожную клетчатку. Не останавливайтесь
и перед необходимостью вырезать иногда значительную часть апоневрозов
и мышц: нечего думать о послеоперационной грыже, так как иначе нельзя
спасти больного. Впрочем, удалять апоневрозы и мышцы приходится только
в запущенных случаях, а в ранних дело ограничивается некрозом подкож-
ной жировой клетчатки. Когда это сделано, и в ране видны только вполне
здоровые ткани, ее надо основательно промыть перекисью водорода и рыхло
выполнить марлей, намоченной в этом растворе или, как мы обычно посту-
паем, йодоформной марлей. От применения йодоформа при всех видах гни-
лостной и газовой инфекции мы неизменно получаем превосходные резуль-
таты: быстрее, чем при каком-либо другом способе лечения, раны очищаются
и покрываются здоровыми грануляциями. Конечно, ни одного шва на раны
нельзя накладывать; не следует их и перевязывать, чтобы не затруднять
доступа воздуха в рану, а лечить открыто, под защитой каркаса, покрытого
одним слоем марли.
Наряду с этим энергичным хирургическим лечением, составляющим важ-
нейшую часть, следует применять и антигангренозные сыворотки в боль-
ших дозах и капельные вливания в вену 10% раствора глюкозы по 150-
200 мл в час, как советует Гэмбл (Gamble), описавший 12 случаев газовой
гангрены брюшной стенки. При такой комбинированной терапии удается
спасти около половины больных.
Если так велика опасность газовой гангрены, то, конечно, весьма важна
профилактика ее. А профилактика ясна: рана, подвергающаяся опасности
анаэробной инфекции, не должна быть зашита
1
.
1
Оперативные вмешательства при газовой гангрене целесообразно производить под эндотрахеаль-
ным наркозом.
Наряду с проведением комплексной целенаправленной антибактериальной терапии желательно
оксигенобаротерапия, инфузии и реинфузии фотомодифицированной крови (Ред. И. В.).

---