В. Ю. Курляндский ортопедическая

ПОКАЗАНИЯ К ДЕПУЛЬПАЦИИ ЗУБОВ В ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ЦЕЛЯХ
Сравнительно часто при подготовке зубных рядов к протезирова­
нию приходится прибегать к депульпированию отдельных зубов, без 
чего протезирование часто невозможно или малоэффективно. Иногда 
к этому прибегают из соображений косметического характера, чтобы 
сделать зубной протез невидимым для постороннего.
Депульпация зубов является крайней мерой, которую следует про­
водить только по определенным показаниям, хотя современные методы 
депульпации обеспечивают хороший исход операции. Показания к де­
пульпации отдельных зубов при подготовке зубных рядов к протезиро­
ванию следует подразделить на абсолютные и относительные.
А б с о л ю т н ы е п о к а з а н и я : 1) гиперестезия зуба, если медика­
ментозная терапия ее не снимает, а зуб подлежит препарированию при 
протезировании; 2) гиперестезия после препарирования зуба для ко­
ронки, полукоронки, '.вкладки, если она не стихает, а нарастает; 3) тен­
денция к появлению гиперестезии, нарастающая при препарировании 
зуба с резко выраженным экватором; 4) наличие наклонных и лабиаль­
но выступающих зубов, если они используются как опоры для несъем­
ного протеза, а замена его на съемный нецелесообразна; 5) наличие 
зубов, нарушающих окклюзионную плоскость (феномен Попова), если 
исправление их положения ортопедическим приемом исключается;
6) атрофия лунки на 3Д ее длины, если ткани воспалены, а зуб сохра­
няется для включения в блок.
О т н о с и т е л ь н ы е п о к а з а н и я : 1) лабиальное или небное рас­
положение резцов верхней челюсти, если исправление их и протезирова­
ние производятся по косметическим соображениям; 2) необходимость 
удалить значительный слой твердых тканей зуба для покрытия зубов 
коронками из пластмассы или фарфора, что сопряжено с резкой чувст­
вительностью и болезненностью.
ВЫРАВНИВАНИЕ ДЕФОРМИРОВАННОЙ ОККЛЮЗИОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ, 
ИСПРАВЛЕНИЕ НАКЛОННЫХ И СМЕЩЕННЫХ ЗУБОВ
В запущенных случаях при нарушениях целости зубных рядов про­
тезирование часто становится невозможным в связи с наступающей де­
формацией окклюзионной поверхности, наклоном и смещением отдель­
ных зубов. Подготовка зубных рядов к лротезированию при этом со­
стоит в устранении возникших деформаций, что может быть достигнуто 
ортодонтическими или хирургическими приемами.
Д е ф о р м а ц и я о к к л ю з и о н н о й п о в е р х н о с т и и п р и н ц и ­
пы о р т о п е д и ч е с к о г о ее в ы р а в н и в а н и я ( ф е н о м е н П о ­
пова) . Деформация окклюзионной поверхности может проявляться в 
виде вертикального смещения зуба (или группы зубов) без вовлечения 
в процесс альвеолярного отростка или вертикального смещения зуба 
(зубов) с одновременным ростом альвеолярного отростка. Последнее 
чаще всего является следствием потери зубов-антагонистов в детском 
или молодом возрасте. При первом виде деформации обычно наблю­
дается только обнажение корня зуба.
Ортодонтическое лечение в порядке подготовки зубных рядов к 
протезированию в этих случаях (если укорочения зуба только сошли- 
фовыванием недостаточно) состоит в наложении дезокклюзионной пла­
стинки, в контакте с которой при смыкании зубных рядов находятся 
только смещенные зубы (рис. 172). При этом под влиянием сил смы­
кания челюстей контактирующие зубы получают повышенную нагруз­
ку, в результате чего в их области перестраивается (укорачивается) 
альвеолярный отросток. Одновременно с этим перестраивается (растет) 
альвеолярный отросток у всех зубов, выключенных из окклюзионного
313

---

Рис. 172. Ортопедические приемы лечения при двусторонней де­
формации зубного ряда.
/ — состояние до лечения; 
2 —
лечебная пластинка; 
3
— состояние после на­
ложения пластинки; 4 — после лечения.
контакта. В результате пользования такой дезокклюзионной пластин­
кой в течение нескольких месяцев зубочелюстная система может быть 
перестроена и в зубных рядах образовано место для наложения по­
стоянного зубного протеза. Этот метод, по наблюдениям В. А. Поно­
маревой, дает хорошие результаты вне зависимости от возраста боль­
ного. Однако сроки лечения значительно короче в молодом возрасте. 
Сроки лечения зависят и от конструкции дезокклюзионной пластинки; 
они короче, если пластинка опирается как на альвеолярный отросток, 
так и на зубы.
Лечение показано в том случае, если смещенные зубы относятся к 
более слабому зубному ряду. Исправление положения зубов допусти­
мо и в более сильном зубном ряду, если а последующем зубным про­
тезированием (блокированием зубов) удается уравновесить силовые 
соотношения отдельных групп зубов или зубных рядов в целом. Лече­
ние не показано в случаях, когда высота нижнего отдела лица не 
снижена, а дезокклюзия должна быть значительной, так как это при­
водит к нежелательному увеличению нижнего отдела лица.
При отсутствии показаний к ортопедическому лечению и в случа­
ях отказа больного от такового ликвидация феномена Попова возможна 
путем укорочения зубов с предварительной депульпацией их или уда­
ления зубов, образующих феномен. При резко выраженном росте аль­
веолярного отростка одновременно с удалением зубов следует опери­
ровать альвеолярный отросток с иссечением кости и мягких тканей.
314

---

И с п р а в л е н и е п о л о ж е н и я н а к л о н е н н ы х и с м е щ е н ­
ных з у б о в . Исправление положения наклоненных и смещенных 
зубов подробно описано >в разделе «Ортодонтия». Эти же методы при­
менимы и у взрослых. Часто для исправления положения зуба доста­
точно его подтянуть к соседним шелковой нитью или резиновым коль­
цом. Следует лишь отметить, что процессы восстановления кости у 
взрослых после перемещения зубов происходят значительно медленнее 
и, если причина, вызвавшая наклон зуба, не устраняется, последний 
быстро принимает исходное положение. Поэтому после исправления 
положения того или иного зуба необходимо последний блокировать с 
другими зубами. Более часто при подготовке зубных рядов к протези­
рованию приходится решать вопрос, как поступить с передними зубами 
верхней и нижней челюстей, сместившимися лабиально, что является 
в большинстве случаев результатом отраженного травматического узла. 
При этом, так же как при феномене Попова, лечение можно провести 
ортодонтическими методами или путем удаления смещенных зубов с 
последующим протезированием.
Ортодонтическое лечение в порядке подготовки зубных рядов к про­
тезированию при отраженном травматическом узле состоит в наложе­
нии скользящей дуги или сдавливающей винтовой дуги. При чрезмер­
ном развитии верхней челюсти у детей и у взрослых до наложения 
аппарата важно исключить причину, обусловившую возникновение от­
раженного травматического узла. В большинстве случаев возникнове­
ние его является следствием нарушения окклюзионной опоры в области 
жевательных зубов; исправление до применения аппарата достигается 
наложением капп на жевательные зубы. При этом фронтальные зубы 
разобщаются, что значительно облегчает и ускоряет ортодонтическую 
перестройку фронтальных зубов. Перемещенные зубы следует укрепить 
постоянным ретенционным аппаратом.
При невозможности исправить положение фронтальных зубов орто­
донтическими методами, что в большинстве случаев обусловлено от­
сутствием необходимой опоры на жевательных зубах или отказом боль­
ного носить ортодонтический аппарат, приходится удалять фронталь­
ные зубы, часто с одновременным иссечением костных и мягких тканей 
альвеолярного отростка. При одновременном удалении большого числа 
зубов всегда целесообразно тут же заместить их временным зубным 
протезом.
ВРЕМЕННОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ НЕПОСРЕДСТВЕННО ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ 
ОДНОСЕАНСНОГО УДАЛЕНИЯ БОЛЬШОГО ЧИСЛА ЗУБОВ
Обычно постоянные зубные протезы рекомендуется накладывать по­
сле полного заживления ран, образованных в связи с удалением зубов 
и других операций в пределах будущего протезного ложа, так как за­
живление ран, особенно после удаления зубов или костных операций, 
сопровождается изменением формы тканей и их рельефа, а также атро­
фией. Сроки полного заживления ран и тканей, по данным разных ав­
торов, «счисляются различно — в среднем от Р
/2
до 3 мес.
Некоторыми авторами отмечено, что свободное заживление ран при 
удалении зубов ведет к образованию рубцов и формированию мало­
удобного, а часто и непригодного для наложения протеза альвеоляр­
ного отростка. Помимо этого, вынужденное Р/
2
—3-месячное выжида­
ние для многих больных является тягостным, а при потере фронталь­
ных зубов часто затрудняет профессиональную деятельность (лектор, 
педагог, артист и др.). В связи с указанным производится временное 
протезирование непосредственно после удаления зубов, причем протезы 
заготовляются заранее.
315

---

Отмечено, что завершение операции наложением протеза определя­
ет лучший исход ее, ткани в оперированном участке при этом имеют 
хорошую форму для наложения постоянного протеза. Установлено, что 
при завершении операции удаления зубов наложением протеза зажив­
ление открытых ран протекает более благоприятно, так как протез за­
щищает раны от внешнего воздействия и способствует остановке кро­
вотечения, формируя одновременно ткани. На альвеолярном отростке 
не образуется острых костных выступов, болезненных при надавлива­
нии и мешающих рациональному протезированию. Альвеолярный от­
росток принимает округлую форму соответственно форме протеза.
Такие протезы считают временными потому, что в процессе проис­
ходящей перестройки после операции ткани приобретают своеобразную 
форму и рельеф их перестает соответствовать рельефу покрывающего 
их протеза. В результате между протезом и слизистой оболочкой об­
разуется промежуток, увеличивающийся по мере заживления раны. 
В последующем такие протезы могут быть уточнены самотвердеющей 
пластмассой, после чего они служат как постоянные, или после пол­
ного заживления ран их заменяют другими, более показанными.
Курация больного в период подготовки полости рта к протезирова­
нию при применении временных протезов состоит в следующем. С обе­
их челюстей получают слепки, по которым отливают модели; их состав­
ляют в центрально-окклюзионном положении (если этого сделать не 
удается, применяют восковые базисы с окклюзионными валиками) и 
модели укрепляют в окклюдаторе. После этого с модели срезают зубы, 
подлежащие удалению, и шпателем оформляют альвеолярный отросток, 
придавая ему округлую форму. На такой модели изготовляют съемный 
пластиночный протез, который накладывают на челюсть сразу же по­
сле операции, предварительно обработав его дезинфицирующими сред­
ствами.
Уход за раной состоит в ежедневном снятии протеза и обработке 
его и полости рта дезинфицирующими средствами.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА 
К ОРТОПЕДИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
Помимо отмеченных выше вмешательств на альвеолярных отрост­
ках и мероприятий при подготовке полости рта к протезированию, не­
редко приходится прибегать к другим операциям.
И с п р а в л е н и е д е ф о р м а ц и й а л ь в е о л я р н о г о о т р о с т ­
к а — альвеолотомия. Альвеолотомию необходимо применять в случае, 
если имеются болезненные при пальпации костные выступы. Альвеоло­
томию следует производить с сохранением высоты альвеолярного от­
ростка.
Частым препятствием для рационального построения базиса пла­
стиночного протеза являются экзостозы — костные выступы, покрытые 
тонким слоем слизистой оболочки без подслизистого слоя.
Экзостозы на нижней челюсти чаще всего располагаются на ораль­
ной стенке альвеолярного отростка в области премоляров (рис. 173). 
Исправление альвеолярного отростка в этих случаях производят обыч­
но путем обнажения экзостоза после отсепарирования слизисто-перио­
стального лоскута. Затем долотом или фрезом снимают экзостоз. Сли­
зисто-периостальный лоскут образуют так, чтобы вершина его была 
обращена ко дну полости рта, а основание располагалось у гребня- 
альвеолярного отростка. При таком методе быстро происходит зажив­
ление раны.
У с т р а н е н и е т я ж е й с л и з и с т о й о б о л о ч к и . Тяжи слизистой 
оболочки, препятствующие рациональному конструированию базиса.
316

---

обычно образуют frenulum la- 
ЬН inferloris et superioris, plica 
buccalis, frenulum geniolingua- 
lis при атипичном их располо­
жении в случае большой атро­
фии альвеолярного отростка.
Тяжи слизистой оболочки мо­
гут возникать также в резуль­
тате различных операций на 
слизистой оболочке или альве­
олярном отростке. Операции по 
устранению тяжей 
требуют 
особой тщательности. Они да­
ют хорошие результаты, если 
применяется 
образование
встречных лоскутов по Лим- 
бергу, так как иначе нередко 
вторично возникают 
рубцы,
еще более мешающие протези- 
п 
0 
,
л
а
Рис. 173. Экзостозы на нижней челюсти,
рованию. При дефиците мяг­
ких тканей целесообразно ис­
сечение тяжей с последующей подсадкой лоскута по Тиршу. Хорошие 
результаты дают операции иссечения тяжей с последующей эпителиза- 
цией раны под протезом. В таких случаях на модели удаляют тяжи и 
изготовляют протез с удлиненным краем. Протез накладывают на ра­
невую поверхность, эпителизация раны происходит под протезом. Уход 
за раной состоит в ежедневной обработке раны и протеза дезинфици­
рующими растворами.
ВОПРОСЫ ВЖИВЛЕНИЯ ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВ И КОРНЕЙ В ЧЕЛЮСТЬ
При разрушении коронки и корня зуба лечение и протезирование 
обычно невозможны и зуб удаляют. На протяжении нескольких столе­
тий, начиная с X V I века до настоящего времени, предпринимаются 
попытки вживить в освободившуюся от зуба лунку естественный или 
искусственный зуб. Естественными зубами — гомоимплантатами — явля­
ются ретенированные или развившиеся вне зубной дуги зубы, искусст­
венными— гетероимплантатами — корни из золота, платины, стекла, 
фарфора и других материалов. Описаны единичные случаи удачного 
вживления в челюсть искусственных корней. Все попытки в основном 
не увенчались успехом: обычно возникали нагноительные процессы и 
имплантированные зубы выталкивались грануляциями.
Несмотря на неудачи, изучение продолжается. В. Г. Елисеев и
Э. Я. Варес (1956) подробно изучали в эксперименте на животных ре­
акцию тканей альвеолярного отростка на имплантацию искусственных 
корней из пластмассы. Опубликованные ими материалы показывают, 
что если искусственный корень из пластмассы имеет определенную 
форму, снабжен рядом каналов, то в эти каналы прорастает соедини­
тельная ткань, на базе которой впоследствии образуется кость.
Клиническая проверка И. М. Старобинским опытов В. Г. Елисеева 
и Э. Я. Вареса не подтвердила данных о возможности вживления искус­
ственных корней из пластмассы в челюсть с последующим восстанов­
лением коронки зуба. Все имплантированные корни из пластмассы че­
рез больший или меньший срок выталкивались из лунки.
В последние годы появились попытки субпериостальной подсадки 
на челюсть в области отсутствующих зубов металлических решеток со 
штифтами для восстановления коронок зубов. Субпериостальные им­
317

---

плантаты инкапсулируются и сравнительно хорошо удерживаются на 
челюсти. Однако в области штифтов появляется хронический воспали­
тельный процесс.
СУБПЕРИОСТАЛЬНЫЙ ГЕТЕРОТРАНСПЛАНТАТ
С целью образования опоры и последующего применения несъем­
ного мостовидного протеза стали проводить субиериостальную подсад* 
ку на челюсть металлической решетки со штифтом. В отличие от опи­
санной подсадки корней из пластмассы при сублериосталышх подсад* 
ках образуется значительно большая площадь опоры на челюсти для 
трансплантата, что обеспечивает успех операции на более длительный 
срок.
Операция производится в два этапа. В первый этап получают слепок 
с обнаженной челюсти. Операцию производят под инфильтрационной 
анестезией. Делают разрез по гребню альвеолярного отростка в обла­
сти отсутствующих зубов, после чего распатором отслаивают от кости 
челюсти слизистую оболочку вместе с надкостницей. С обнаженной че­
люсти получают слепок. После получения слепка мягкие ткани уста­
навливают на место и края раны соединяют кетгутовыми швами. По 
слепку отливают модель из гипса. На модели в пределах всей заснятой 
слепком обнаженной части челюсти моделируют из воска решетку. 
В области отсутствующего первого или второго моляра к восковой 
решетке прикрепляют сравнительно толстый штифт из воска. Этот 
штифт в последующем будет опорой для протеза. Восковую решетку 
вместе со штифтом снимают с модели, гипсуют в кювету и отливают из 
хромокобальтового сплава. Отлитую металлическую решетку обраба­
тывают, стерилизуют и приступают ко второму этапу операции.
Второй этап операции состоит в поднадкостничной подсадке метал­
лической решетки со шрифтом. Снимают ранее наложенные на рану швы, 
обнажают кость челюсти и устанавливают металлическую решетку на 
челюсть, покрывают ее мягкими тканями, края раны соединяют швами. 
По заживлении раны приступают к изготовлению протеза. Однако от­
метим, что, как показывает наш опыт, и при субпериостальной подсад­
ке в области металлических штифтов образуются десневые глубокие 
карманы, в результате чего возникает хронический воспалительный 
процесс, вынуждающий удалять имплантат.

---

РА ЗД ЕЛ П ЯТЫ Й 
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ
При полной потере зубов (adentia totalis secundaria) усугубляются 
функциональные нарушения и быстро усиливается редукция лицевого 
скелета и покрывающих его мягких тканей. Вследствие этих обстоя­
тельств протезирование беззубых челюстей является методом восстано­
вительного лечения, влияющего на задержку дальнейшей редукции.
Между тем редукционные изменения в челюстно-лицевой области в 
связи с потерей зубов значительны. Ветви и тело нижней челюсти ста­
новятся тоньше, угол — более тупым. У человека, имевшего в молодо­
сти умеренно развитый подбородок и сильную прохелию губ, с потерей 
зубов и происшедшими атрофическими процессами образуется сильно 
запавший рот и резко выступающий подбородок.
Изменения не ограничиваются только нижней частью лица. В связи 
с редукцией жевательного аппарата происходит общее смещение лица 
вниз и назад, что связано с некоторым сглаживанием носолобного рель­
ефа: надпереносье уплощается и покрывающие его мягкие ткани при­
обретают более спокойный переход. Вследствие потери зубов и атро­
фии верхнечелюстных костей деформируется профиль грушевидного 
отверстия, в результате подносовая ость опускается. Именно это изме­
нение обусловливает типичное при полной потере зубов опускание кон­
чика носа. Указанной деформацией верхнечелюстных костей объяс­
няется изменение формы фронтальной части скуловой кости, что в свою 
очередь ведет к углублению собачьей ямки.
Сумма этих изменений лицевого скелета вызывает углубление но­
согубной складки. Характер изменения угла нижней челюсти определя­
ет форму нижней челюсти, носогубной складки и обусловливает опу­
скание углов рта.
Изменения касаются и орбитального отростка скуловой кости. Он 
искривляется в глубину височной впадины и вызывает западение ви­
сочной мышцы в переднем ее участке. Глубина и форма заладения тка­
ней области виска определяют основное направление морщин наруж­
ного угла глаза.
Изменение рельефа передней части скулового отростка лобной ко­
сти ведет к уплощению века, которое нависает своим внешним краем 
над углом глаза. Веко становится тонким и вялькм.
В связи с изменениями лицевого скелета, в частности в прямой за­
висимости от редукции челюстей и утончения скуловых костей, проис­
ходит как бы опускание (дряблость) щек.
Гипотония жевательной и мимической мускулатуры свойственна ли­
цам, потерявшим все зубы. Все эти редукционные изменения, связан­
ные с потерей всех зубов, придают лицу старческий вид.
Сложность ортопедической терапии в случае потери всех зубов со­
стоит в том, что при этих условиях неизбежно происходят атрофиче­
ские процессы, в результате которых утрачиваются основные ориенти-
319

---

ры, определяющие форму лица и высоту нижнего отдела лица. В зна­
чительной мере при потере всех зубов изменяются движения нижней 
челюсти.
В результате огромное научное и практическое значение приобрета­
ет изучение закономерностей строения челюстно-лицевой области у 
лиц, имеющих все зубы, так как восстановительные задачи могут быть 
успешно решены только на основе разработки именно этих вопросов. 
С этой точки зрения большого внимания заслуживают исследования, 
касающиеся формы лица, взаимозависимых морфологических и функ­
циональных закономерностей строения зубочелюстной системы.
Начало этих исследований относится к X IX веку. Особенно крупные 
успехи п изучении морфологических и функциональных закономерно­
стей жевательного аппарата были достигнуты в нашей стране в по­
следние 30—35 лет. К настоящему времени накопилось большое коли­
чество данных о закономерностях строения зубочелюстного аппарата, 
на основе которых разработаны практические методы ортопедического 
лечения при потере всех зубов и создано сравнительно стройное уче­
ние о протезировании беззубых челюстей.
В основном это учение касается трех взаимозависимых вопросов:
1) как укрепить протезы на беззубых челюстях; 2) как определить не­
обходимую, строго индивидуальную величину и форму протезов, чтобы 
они лучшим образом восстанавливали внешний вид лица; 3) как скон­
струировать зубные ряды в протезах, чтобы они работали синхронно 
с другими органами челюстно-лицевой области, участвующими в об­
работке пищи, образовании речи и дыхании.
Изучение этих вопросов не завершено, однако уже на современном 
уровне знаний в большинстве случаев протезирование у лиц, утерявших 
все зубы, дает хорошие результаты.
УЧЕНИЕ О ФИКСАЦИИ ПРОТЕЗА НА БЕЗЗУБОЙ ЧЕЛЮСТИ
При наличии зубов протез на челюсти фиксируется с помощью 
кламмеров.
При отсутствии зубов вопрос фиксации протеза на челюсти выра­
стает в проблему, так как функциональная ценность протеза находится 
в прямой зависимости от его устойчивости во время откусывания и 
размалывания пищи.
Все предложенные методы фиксации протеза на беззубой челюсти 
по нарастающей их ценности и однотипности принципа действия можно