O’zbekiston respublikasi oliy va o’rta maxsus ta’lim vazirligi o’zbekiston respublikasi sog’liqni saqlash vazirligi tibbiy ta’limni rivojlantirish markazi

Ta’lim olayotgan shaxslar uchun mehnatga layoqatsizlik 
MA’LUMOTNOMASI 
20___ yil «___» 
_____________ 
___________-son 
Familiyasi, ismi ________________________________________________________
Yoshi ________________________ Jinsi _____________________________________
O’qish joyi______________________________________________________________
(tashkilot nomi) 
Tashxis_________________________________________________________________
Yuqumli kasallikka chalingan bemor bilan kontaktda bo’lganligi haqidagi ma’lumotlar 
________________________________________________________________________ 
O’quv mashg’ulotlaridan ozod 
etilgan kunlar (shu kunlar bilan 
birga)
20___ yil «_____» _______________ dan 
20___ yil «_____» _______________ gacha
SHifokorning F.I.O. 
_____________________________ 
SHifokorning imzosi 
_________ 
Yangi ma’lumotnoma berildi 
20___ yil «_____» _________________ da 
___________-son 
Davolash-profilaktika 
muassasasi muhri 

---

4-ILOVA
(Muassasa shtampi) 
138\x shakl