Клинические рекомендации esc по лечению пациентов с желудочковыми нарушениями ритма

11.1.1. Острый и фульминантный миокардит 
Лечение острого миокарда осложняется возник-
новением СН и потенциально смертельных арит-
мий. Для фульминантного миокардита характерна 
высокая смертность в остром периоде и высокий 
риск рефрактерных ЖТА с угрозой для жизни боль-
ного. Пациентам, обратившимся с симптомами СН, 
которые могут быть первым проявлением ДКМП, 
при подозрении на острый миокардит назначают 
симптоматическую терапию, иАПФ и ББ с целью 
нейрогормональной блокады и рекомендуют воз-
держаться от физических нагрузок. Прогрессивное 
нарушение сократительной функции сердца по дан-
ным ЭхоКГ, стойкое повышение или значимые 
колебания уровня сердечного тропонина, расшире-
ние комплекса QRS и частые эпизоды неустойчивых 
ЖА при остром миокардите могут предшествовать 
появлению стойких угрожающих жизни аритмий 
[594, 612].
Пациенты с ЖА или блокадой сердца при остром 
миокардите нуждаются в длительном мониторинге 
ЭКГ и потому должны быть госпитализированы 
в стационар. 
Миокардит при болезни Лайма и дифтерии часто 
сопровождается блокадой различной степени, кото-
рая может провоцировать ЖТА. Пациентам с острым 
миокардитом и симптомами блокады сердца реко-
мендована установка временного кардиостимуля-
тора, как и в остальных случаях острой блокады 
серд ца с клинической симптоматикой. Стимуляция 
рекомендована пациентам с симптомной дисфунк-
цией синусового узла или АВ-блокадой после перене-
сенного миокардита (как и в остальных случаях дис-
функции синусового или АВ-узла), а также при воз-
никновении ЖТА на фоне АВ-блокады тяжелой 
степени. Персистирующая АВ-блокада требует уста-
новки постоянного кардиостимулятора. Тем не менее, 
для принятия решения об имплантации кардиости-
мулятора или ИКД с функцией сердечной ресинхро-
низации учитывают наличие, степень и прогноз 
(вероятность прогрессирования или разрешения) 
дисфункции ЛЖ. В случае гигантоклеточного мио-
кардита и саркоидоза, учитывая неблагоприятный 
прогноз, следует рассматривать имплантацию стиму-
лятора в более ранние сроки [596].
Фульминантный миокардит считается отдельной 
нозологической единицей с плохим краткосрочным 
и достаточно хорошим долгосрочным прогнозом. 
Рефрактерные стойкие аритмии являются типичным 
осложнением фульминантного миокардита. По дан-
ным японского регистра краткосрочная выживае-
мость при фульминантном миокардите не превышает 
58% [595, 613].
В одной из работ продемонстрировано, что у 2148 
детей с острым миокардитом ЖТ была самым частым 
вариантом стойкой аритмии: 76% из 314 случаев 
аритмии за время заболевания. Для пациентов 
со стойкими аритмиями был характерен очень высо-
кий риск остановки сердца, необходимости механи-
ческой поддержки кровообращения и(или) развития 
смертельного исхода по сравнению с остальными 
пациентами (ОШ 5,5 (95% ДИ 3,9, 7,4), р<0,001) 
[596].
Гигантоклеточный миокардит — тяжелая форма 
миокардита с крайне неблагоприятным течением, 
часто встречается в молодом возрасте. Диагноз под-
тверждается по результатам эндомиокардиальной 
биопсии при обнаружении типичных многоядерных 
гигантских клеток в очагах воспаления. У таких паци-
ентов может развиваться блокада сердца, требующая 
имплантации временного или постоянного кардио-
стимулятора. Несмотря на агрессивную противоарит-
мическую терапию, прогноз крайне неблагоприят-
ный в связи с рефрактерными электрическими штор-
мами, непрерывной ЖТ или ФЖ.
Интересен тот факт, что у взрослых, перенесших 
острый миокардит, отдаленный прогноз лучше для 
фульминантной формы, чем для других вариантов 
миокардита, как показало одно ретроспективное 

---

71
ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ
71
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
исследование. Через 11 лет наблюдения 93% пациен-
тов, перенесших фульминантный миокардит, выжили 
без трансплантации сердца, по сравнению с 45% 
пациентов с нефульминантной формой [614]. 
При остром и фульминантном миокардите 
в дополнение к медикаментозной терапии рекомен-
дуется агрессивная поддержка гемодинамики с по- 
мощью имплантации систем кардиопульмональной 
поддержки или внутриаортальной баллонной контра-
пульсации для поддержания жизнедеятельности 
в острую фазу заболевания. Переход к имплантации 
вспомогательных систем кардиопульпональной под-
держки необходим в том случае, если рефрактерная 
ЖТ или ФЖ не отвечает на несколько попыток дефи-
брилляции (от трех до пяти) [594].
Ассоциация между недиагностированным мио-
кардитом и ВСС подтверждается результатами пато-
логоанатомического исследования: среди жертв ВСС 
молодого возраста посмертный диагноз миокардита 
был установлен в 8,6-44% случаев [615-618].
Информации о причинах ВСС при миокардите 
немного. Есть сообщение о внезапной смерти 5 из 15 
молодых шведских профессиональных спортсменов 
(спортивное ориентирование) в связи с хламидиоз-
ной инфекцией (Chlamydia myocarditis); диагноз был 
подтвержден после выделения хламидийной РНК 
из сердечных тканей погибших [619].
Установку ИКД откладывают до разрешения 
острой фазы миокардита. Поскольку в это время 
миокардит уже может полностью разрешиться, пока-
зания к ИКД и временные рамки остаются спор-
ными, даже после острой фазы заболевания. Пер-
спективный метод лечения ЖТ и ФЖ на фоне мио-
кардита, который позволяет преодолеть критический 
период и дождаться полного выздоровления, заклю-
чается в применении НКД [598, 599]. При злокачест-
венной ЖА или блокаде сердца при гигантоклеточ-
ном миокардите или саркоидозе сердца может потре-
боваться установка ИКД в раннем периоде, учитывая 
высокий риск аритмической смерти и потребности 
в трансплантации сердца [600].