Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017

 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001997
1. 
Учитывая наличие у пациента признаков гипертрофии миокарда левого 
желудочка, жалобы на головокружение при нагрузке и эпизод синкопе, требуется 
дообследование: ЭХОКГ - для оценки выраженности ГЛЖ и выявления обструкции 
выносящего тракта ЛЖ (ОВТЛЖ), оценка глобальной сократимости ЛЖ, наличия 
диастолической дисфункции ЛЖ; суточное ЭКГ-мониторирование для исключения 
нарушений ритма/проводимости, которые могли быть причиной синкопе. Выявление 
ишемии миокарда, которая часто бывает при ГЛЖ; общий анализ крови - для выявления 
анемии; консультация невролога - исключение неврологических причин синкопе.
2. 
У пациента без предшествующего сердечно-сосудистого анамнеза 
наблюдается выраженная гипертрофия ЛЖ с ОВТЛЖ по данным ЭХОКГ. Требуется 
исключить наличие латентно протекающей артериальной гипертензии, с этой целью 
показано проведение самоконтроля АД, суточного мониторирования АД (СМАД), 
скрининг на наличие факторов риска (биохимия крови: глюкоза крови, липидный профиль), 
обследование на наличие поражения других органов-мишеней (УЗИ сосудистой стенки 
магистральных артерий с измерением толщины комплекса интима-медиа, определение 
скорости пульсовой волны, лодыжечно-плечевого индекса; измерение креатинина в крови, 
подсчёт СКФ по CKD-EPI или MDRD, определение суточной альбуминурии, отношение 
альбумин/креатинин в моче).
3. 
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) с обструкций выносящего тракта 
ЛЖ.
4. 
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб на головокружение при физических нагрузках, эпизода синкопе (синдром 
малого выброса);
- анамнеза (отсутствие сердечно-сосудистой патологии в прошлом, в т. ч. пороков 
сердца и артериальной гипертензии; наличие эпизодов головокружения и синкопе при 
физической нагрузке; указание на отягощённую наследственность также может быть 
связано с данным заболеванием (внезапная смерть отца в молодом возрасте);
- данных объективного статуса (верхушечный толчок усилен, концентрический; 
интенсивный систолический шум в области верхушки и вдоль левого края грудины).
- данных инструментального исследования (ГЛЖ на ЭКГ, ГЛЖ с обструкцией 
выходного тракта ЛЖ на ЭХОКГ).

---

Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017 
119 
5. 
Рекомендуется ограничить физическую нагрузку, динамическое наблюдение у 
кардиолога. Пациента необходимо предупредить о противопоказании приёма нитратов, 
Дигоксина, антиаритмиков IC класса.
В качестве первой линии терапии для уменьшения симптоматики у пациентов с 
обструкцией 
выходного 
тракта 
ЛЖ 
показаны 
бета-адреноблокаторы 
без 
вазодилатирующего действия, например, Бисопролол в начальной дозе 2,5 мг 1 раза в день 
внутрь длительно.
Показана консультация кардиохирурга.