Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017

 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001947
1. 
На 
основании 
жалоб 
больного 
(на 
повышенную 
утомляемость, 
немотивированную слабость, ощущение тяжести в левом подреберье, снижение массы тела 
на 8 кг за последний месяц), данных объективного обследования (увеличение 
лимфатических узлов в области передней поверхности шеи, в надключичных и 
подмышечных впадинах; лимфатические узлы безболезненные, не напряжённые, 
подвижные, имеют эластическую консистенцию, а также увеличение селезёнки (+5 см)); а 
также данных лабораторного обследования (Hb - 98 г/л, лейкоциты - 30×10
9
/л, из них 50% 
лимфоциты, тромбоциты - 130×10
9
/л, СОЭ - 16 мм/ч; в мазке крови лимфоциты нормальных 
размеров, определяются «размазанные» клетки, тени Гумпрехта), можно поставить 
предварительный диагноз «хронический лимфолейкоз».
2. 
Методы 
исследования 
для 
уточнения 
диагноза 
включают: 
иммунофенотипирование; 
стернальную 
пункцию, 
трепанобиопсию, 
биопсию 
лимфатического узла, КТ органов брюшной полости.
В данном случае в первую очередь необходимо провести иммунофенотипирование 
для выявления характерных для хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) лимфоцитарных 
антигенов (CD5, CD23). Проведение стернальной пункции или трепанобиопсии обычно 
проводят в сложных случаях, когда результаты клинической картины и 
иммунофенотипирования неоднозначны. В качестве первоочередной диагностической 
манипуляции проведение биопсии лимфоузла не является целесообразным. КТ органов 
брюшной полости проводят на втором этапе для оценки распространенности 
лимфаденопатии и выраженности спленомегалии.
3. 
В настоящее время для определения стадии ХЛЛ используют классификации 
Рэя (в основном в США) и Бинэ (в Европе и России). В соответствии с классификацией 
Бинэ, стадия А характеризуется вовлечением менее 3 лимфоидных областей (5 лимфоидных 
областей: шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы, спленомегалия и 
гепатомегалия), стадия В - более трёх лимфоидных областей, стадия С - снижением 
гемоглобина ниже 100 г/л или тромбоцитов менее 100×10
9
/л. Таким образом, у больного 
стадия С.

---

Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017 
98 
4. 
Учитывая стадию заболевания на момент обращения к врачу, пациенту 
показано специфическое лечение, при этом препаратом выбора является Флударабин - 
цитостатический препарат из группы аналогов пурина. Также для лечения ХЛЛ применяют 
Хлорамбуцил и Ритуксимаб (Мабтера) - анти-СD20 антитела, а также Алемтузумаб 
(Кэмпас) - анти-СD52 антитела, но эти препараты не являются препаратами первого ряда. 
Наиболее эффективная схема индукционной терапии FCR - Флударабин, Циклофосфан и 
Ритуксимаб.
5. 
Возможные причины смерти пациентов с ХЛЛ: сердечно-сосудистые 
заболевания, инфекционные осложнения, осложнения терапии.
Поскольку ХЛЛ - заболевание, главным образом, пожилого возраста, то до 30% 
смертельных исходов не связано с основным заболеванием, 50% смертности связано с 
инфекционными осложнениями, 15% - с осложнениями терапии, остальные 5% - с 
геморрагическими осложнениями, гемолизом или инфильтрацией жизненно важных 
органов.