Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017

 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000404
1. 
Острая надпочечниковая недостаточность

---

Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017 
72 
2. 
У пациентки в анамнезе – хроническая надпочечниковая недостаточность, но 
на фоне присоединения инфекции данное заболевание требует повышения дозировки 
заместительной терапии, чего пациентка не сделала. На острую надпочечниковую 
недостаточность (ОНН) указывает выраженная артериальная гипотензия, тахикардия. 
Предшествующее состоянию нарастание слабости, тошнота, рвота указывают на 
усугубление 
электролитных 
нарушений, 
характерных 
для 
декомпенсации 
надпочечниковой недостаточности
3. 
В первую очередь пациентке необходимо определить уровень натрия и калия 
плазмы. Целесообразно также выполнитьОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, 
электрокардиографию. 
Ожидается 
выраженная 
гипонатриемия, 
гиперкалиемия, 
гипогликемия. В ОАК возможно повышение гематокрита, подтверждающее обезвоживание 
и снижение объема циркулирующей крови, лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, говорящие 
о развитии инфекции. В биохимическом анализе крови возможна гипогликемия вследствие 
угнетения глюконеогенеза в печени, а также умеренное повышение креатинина, говорящее 
о снижении скорости клубочковой фильтрации на фоне снижения ОЦК. На ЭКГ возможны 
проявления гипокалиемии. Также для подтверждения диагноза целесообразно определение 
активности ренина плазмы (ожидается значительное повышение от нормальных значений), 
АКТГ крови (ожидается значительное повышение от нормальных значений).
4. 
Лечение ОНН базируется на следующих основных принципах: 1) массивная 
заместительная терапия кортикостероидами; 2) регидратация и коррекция электролитных 
расстройств; 3) лечение заболевания, вызвавшего декомпенсацию. При ОНН предпочтение 
отдается препаратам гидрокортизона (Гидрокортизон гемисукцинат можно вводить 
внутривенно и внутримышечно. Суспензия Гидрокортизона ацетата вводится только 
внутримышечно). Начинают с назначения 100-150 мг Гидрокортизона гемисукцината 
внутривенно струйно. Такое же количество препарата растворяют в 500 мг изотонического 
раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно в течение 
3-4 часов со скоростью 40-100 капель в минуту. Одновременно с внутривенным введением 
водорастворимого гидрокортизона производят внутримышечное введение Гидрокортизона 
по 50-75 мг каждые 4-6 часов. Доза зависит от тяжести состояния и результатов повышения 
АД, нормализации электролитных нарушений. В течение первых суток общая доза 
гидрокортизона составляет 400-600 мг, реже 800-1000, иногда и больше. Внутривенное 
введение Гидрокортизона продолжают до выведения из коллапса и повышения АД выше 
100 мм рт. ст. и продолжают внутримышечное его введение 4-6 раз в сутки в дозе 50-75 мг 
с постепенным уменьшением дозы до 25-50 мг и увеличением интервалов введения 2-4 раза 
в сутки в течение 5-7 дней. Затем больных переводят на пероральное лечение 
Преднизолоном 10-20 мг в сутки (Кортефом 30-40 мг в сутки), сочетая с назначением 
Кортинефа 0,1-0,2 мг в сутки или кортизона ацетата 25-50 мг в сутки. Наряду с введением 
глюкокортикоидов проводят борьбу с обезвоживаем и явлениями шока. Изотонический 
раствор хлорида натрия переливается в объеме 2-3 л в сутки. Из-за опасности гипогликемии 
переливают не менее 1 л 5-10% раствора глюкозы. Переливание калийсодержащих 
растворов категорически противопоказано. Этиотропное лечение, направленное на 
устранение причины ОНН (антибактериальная терапия).

---

Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017 
73 
5. 
Ведущими профилактическими мероприятиями по предотвращению развития 
ОНН являются: мотивация пациентки на регулярный и постоянный прием препаратов 
кортикостероидов, ни при каких обстоятельствах отмена препаратов невозможна. При 
сопутствующих инфекционных заболеваниях, постоянном повышении физической 
активности, стрессовых ситуациях дозировки препаратов глюкокортикостероидов и 
минералокортикостероидов должны быть увеличены в 1,5-2 раза.