Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017

 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003241 
1. 
Ревматоидный артрит, очень ранняя стадия, серопозитивный вариант, активность III, 
рентгенологическая стадия I, ФНС II. 
Гипохромная микроцитарная анемия, лёгкой степени тяжести. 
2. 
Диагноз «ревматоидный артрит (РА)» установлен на основании жалоб пациентки 
(типичный суставной синдром с развитием симметричных воспалительных болей в суставах кистей, 
лучезапястных и коленных суставах; утренняя скованность до половины дня), анамнеза заболевания 
(постепенное ухудшение в течение более, чем 6 недель, эффект от приёма НПВП), данных осмотра 
(наличие экссудации и болезненности в суставах кистей, коленных и лучезапястных суставах), 
результатов лабораторного исследования (повышение острофазовых показателей – СОЭ и СРП, 
положительный РФ). Результаты рентгенографии могут не учитываться, т. к. не входят в 
диагностические критерии РА. При подсчёте баллов по критериям EULAR/ACR пациентка набрала 
10 баллов из 10 (поражение более чем 10 суставов – 5 баллов, повышение острофазовых показателей 
– 1 балл, увеличение РФ более трёх норм – 3 балла, длительность артрита более 6 недель – 1 балл). 
Отрицательный антинуклеврный фактор позволяет исключить диффузные заболевания 
соединительной ткани и окончательно верифицировать диагноз «ревматоидный артрит». 
Активность РА установлена на основании индекса активности DAS28, определяемого на 
основании ЧБС и ЧПС, уровня СОЭ/СРП и общей самооценки здоровья пациентом. В данном 
случае DAS28=6,1 (подсчёт индекса может производиться только с помощью специального 
калькулятора on-line, в связи с чем при отсутствии такового не является обязательным), что 
соответствует высокой активности заболевания. 
Рентгенологическая стадии РА определена, исходя из данных рентгенографии кистей – 
признаки околосуставного остеопороза. 
Степень функциональной недостаточности определена на основании жалоб пациентки 
(ограничение занятий профессиональной деятельностью). 
Диагноз «анемия» определён на основании снижения концентрации гемоглобина ниже 120 
г/л; характеристики анемия – гипохромная и микроцитарная - установлены, исходя из сниженных 
показателей MCH (27-32 пг) и MCV (80-100 фл); степень анемии определена на основании уровня 
гемоглобина крови (90-120 г/л). Следует отметить, что жалобы пациентки на слабость и 
сердцебиение также могут быть объяснены наличием анемии. 

---

Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017 
236 
3. 
Пациентке показано определение анти-HCV, HBsAg, антител к ВИЧ для проведения 
дифференциальной диагностики РА и выявления противопоказаний к терапии; проведение 
флюорографии лёгких для исключения патологии и назначения терапии. 
Анемия, имеющаяся у пациентки, может быть как проявлением дефицита железа вследствие 
постоянного приёма неселективных НПВП (не исключено эрозивно-язвенное поражение), так и 
проявлением анемии хронического заболевания (АХЗ) на фоне активного РА. Рекомендован 
следующий объём исследования: определение концентрации железа сыворотки (при ЖДА снижена, 
при АХЗ – снижена), ОЖСС (при ЖДА повышена, при АХЗ снижена или в норме), ферритина (при 
ЖДА показатель снижен, при АХЗ - повышен или в норме), трансферрина (при ЖДА повышена, 
при АХЗ снижена). Также пациентке показан осмотр гинеколога для исключения возможного 
источника кровопотери и проведение ФГДС для исключения НПВП-гастроэнтеропатии на фоне 
лечения неселективными НПВП. 
Для назначения базисной терапии РА пациентке показана консультация ревматолога. 
4. 
Анальгетическая и противовоспалительная терапия. Препараты выбора – селективные 
НПВП: ингибиторы ЦОГ-2 (Мелоксикам 15 мг/сутки, Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки) или коксибы 
(Эторикоксиб 90 мг/сутки, Целекоксиб 200 мг 2 раза в сутки). 
С учётом возможного развития НПВП гастропатии – ингибиторы протонной помпы – 
Омепразол 20 мг 2 раза в сутки или Пантопразол 20 мг 2 раза в сутки (допустимо упоминание 
студентом Рабепразола, Лансопразола, Эзомепразола). 
5. 
Так как проведённые исследования свидетельствуют в пользу анемии хронического 
заболевания, то основное значение будет иметь раннее и агрессивное лечение основной патологии 
- РА под наблюдением врача-ревматолога. Из методов базисной терапии «золотым стандартом» 
является назначение Метотрексата: начальная доза 7,5-10 мг в неделю с быстрой экскалацией дозы 
в течение первого месяца до 25 мг в неделю. При назначении Метотрексата для предупреждения 
побочного действия со стороны органов желудочно-кишечного тракта и гематологических 
осложнений показано использование препаратов фолиевой кислоты 5-10 мг на следующий день 
после Метотрексата. 
Рекомендован контроль показателей общего анализа крови: в первые 3 месяца с частотой 
один раз в месяц, затем – один раз в три месяца. 
Анемия легкой степени тяжести не требует специального лечения - необходима терапия 
основного заболевания.