Нарушение системы гемостаза при ожоговой болезни

НАРУШЕНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

«Острый ДВС-синдром – это тяжелая катастрофа организма, характеризующаяся одним из патогенетических симптомов – это появление «кровяного пота».

В норме существует тонкая, сложная система саморегуляции между тромбоцитарно-эндотелиальным гемостазом, ферментативной системой свертывания и противосвертывания, а также не менее сложная система Фибринолиза с четкой координацией между самими системами, а также между активаторами и ингибиторами …».

R.E. Simmonds (1998 г.)
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром) – типовой патологический процесс, характеризующийся генерализованной активацией систем гемостаза и фибринолиза и рассогласованием систем регуляции агрегатного состояния крови. Ученые не раз обращались к вопросу, что является причиной развития ДВС. Ещё в 1110 году в шестой книге медицинской энциклопедии «Сокровище Хорезмшаха» Зайнуддин-Абу-Ибрахим Джурджани описал клинические проявления этого синдрома на примере отравления змеиными ядами: «… люди умирают от свертывания крови в сердце и сосудах, после чего их всех отверстий начинает течь жидкая кровь».

Баркаган З.С. (1988) предлагает термином «ДВС-синдром» обозначить неспецифический патологический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, образованием в нем тромбина, активацией и истощением плазменных ферментных систем (свертывающей, калликреин-кининовой, фибринолитической и др.), образованием в крови множества микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах, что приводит к развитию тромбогеморрагий, гипоксии, ацидоза, дистрофии и глубокой дисфункции органов, интоксикации организма продуктами белкового распада и другими метаболитами и нередко к возникновению вторичных профузных кровотечений.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) представляет собой нарушение гемостаза (её дизрегуляция), в основе которого лежит распространенное свертывание крови с образованием большого количества микросгустков и агрегатов клеток крови, что приводит к нарушению микроциркуляции (вплоть до полной ее блокады) в органах и тканях, развитию выраженных дистрофических изменений (Баркаган З.С., 1985; Крылов А.И. с соавт. 2000).

ДВС-синдром развивается при различных ситуациях — хирургических вмешательствах, акушерской патологии, сепсисе, злокачественных опухолях, а также при некоторых терапевтических заболеваниях и состояниях - гемобластозах, острой и хронической почечной недостаточности, системных васкулитах, остром гемолизе, при тяжелых ожогах.

Изменение состояния свертывающих и противосвертывающих систем при развитии ДВС-синдрома проходит несколько стадий (Довгялло Г.Х. с соавт. 1969; Гаврилов О.К., 1981, 1984) (рис. 1).

Рис. 1. Патогенез острого ДВС-синдрома. Состояние системы гемостаза: А – активация, В – потребление, С – истощение. СК – система комплимента, ККС – калликреин-кининовая система.

В начальной стадии (стадия гиперкоагуляции) под влиянием различных экзогенных (продукты жизнедеятельности бактерий, змеиные яды, трансфузионные средства и пр.) и эндогенных (продукты протеолиза и цитолиза, тканевый тромбопластин и пр.) факторов активируются процессы свертывания крови и агрегации тромбоцитов (Берковский А.Л. с соавт. 2000; Карабаев Б.Х., 2002; Коваленко О.Н. с соавт. 2002; Березенко Е.А., 2006).

Затем происходит выпадение тромбов, чему способствует также попадание в кровоток большого количества продуктов белкового распада под влиянием одновременной активизации других систем – фибринолитической, калликреин-кининовой. Множественное тромбообразование приводит к нарушению микроциркуляции и изменениям функций различных органов и систем (Васильев С.А. с соавт. 1997; Воробьев А.И. с соавт. 1997; Витковский Ю.А. с соавт. 2002).

Активация свертывания крови вызывает истощение противосвертыва-ющих механизмов – физиологических антикоагулянтов (системы «гепарин – антитромбин III») и фибринолитической системы «плазминоген — плазмин». Множественное тромбообразование влечет за собой так называемую коагулопатию потребления (снижение содержания плазменных факторов свертывания) и тромбоцитопению, что обусловливает развитие геморрагического синдрома.

В последние годы экспериментальные исследования и клинические наблюдения многих коагулологов, в частности Баркагана З.С. (1992, 1996) и его школы, внесли серьезные коррективы в учение о ДВС-синдроме, его патогенез и лечение. Как известно, долгое время этот процесс, сопровождающий все тяжелые катастрофические заболевания организма, долгое время объясняли афибриногенемией, а кровоточивость трактовали как фибринолитическую. В связи с этим внутривенно вводили фибриноген, назначали аминокапроновую кислоту и другие ингибиторы фибринолиза, что приводит к негативным результатам – полиорганной недостаточности (почечной, печеночной, легочной и т.д.). Одновременно назначали препараты, повышающие свертываемость крови, так как считалось, что ДВС-синдром связан с реакцией антисвертывающей системы, которая якобы была первичной. Однако пусковым механизмом ДВС-синдрома является внутрисосудистое свертывание крови, которое на первых этапах блокировалось гепарином. Он хорошо действовал до введения антитромбина и тромбина; если же гепарин вводили после этого, то эффект был менее выраженным. Впоследствии выяснилось, что один гепарин при такой тяжелой патологии не действует независимо от этапов этого процесса – фазы гиперкоагуляции, которая может длиться всего 3-5 мин, или гипокоагуляции (Преснякова М.В. с соавт. 2005, 2006, 2008).

Кроме того, было установлено, что при ДВС-синдроме количество фибриногена может быть нормальным, а факторов свертывания крови снижено; наблюдается снижение содержания физиологических антикоагулянтов – протеина С и протеина S, антитромбина III, инактивирующих активированные факторы свертывания. Их расход оказывается более выраженным, чем расход факторов свертывания крови (Поплавская О.Г. с соавт. 2007, 2008).

Установлено также, что в большинстве случаев острые ДВС-синдромы носят септический характер (даже акушерские), поскольку специальные исследования в течение 18 ч позволяли выявить бактериемию, усугубляющую тромбоцитопению и ферментопатию (Левтов В.А. с соавт. 1982; Лабезник Л.Б. с соавт. 2004. Eastman S.R. et al., 2000).

К числу органов-мишеней относится кишечник (при ожоговой болезни, краш-синдроме и др.). Инфекционный процесс сопровождается повреждением эндотелия, увеличивается количество тромбомодулина, связывающего и инактивирующего тромбин. Тромбомодулин вместе с инакти-вированным тромбином активирует противосверты-вающие вещества – протеин С, таким образом меняя свои свойства и становясь стимуляторами противосвертывающей активности (Кудряшова Б.А., 2002; Перетягин С.П. с соавт. 2006).

При развитии бактериемии отмечается неглубокая тромбоцитопения – до 80х10⁹/л, однако тромбоциты функционально неактивны, «заблокированы» (Лычев В.Г., 1998).

Проявления ДВС-синдрома включают симптомы основного заболевания, картину гемокоагуляционного шока, а также геморрагический синдром различной степени выраженности, признаки нарушения микроциркуляции в органах и системах с различной степенью выраженности их недостаточности (Перетягин С.П. с соавт. 2008; Edwards-Jones V. et al., 2000).

Для оценки риска тромбообразования у пациентов с ожоговой травмой можно рекомендовать Модель оценки риска ВТЭО Caprini. Согласно представленной классификации риск ВТЭО классифицируется как очень низкий (0-1 балла), низкий (5 балла), умеренный (3-4 балла), или высокий (≥5 баллов). Оценка Caprini была валидизирована при проведении крупного ретроспективного исследования с выборкой пациентов из общей, сосудистой и урологической хирургии. Хотя оценка Caprini не валидизирована у пациентов с ожоговой травмой, можно считать, что эти пациенты похожи на других пациентов, чтобы позволить данное обобщение.

- При наличии очень низкого риска ВТЭО не использовать никаких специальных фармакологических или механических средств профилактики кроме ранней активизации.

- При наличии низкого риска ВТЭО применять механическую профилактику ВТЭО в виде компрессионного трикотажа или пневмокомпрессии.

- При наличии умеренного риска ВТЭО при отсутствии высокого риска развития кровотечения, применять НМГ, НФГ или механическую профилактику ВТЭО в виде компрессионного трикотажа или пневмокомпрессии.

- При наличии умеренного риска ВТЭО и высокого риска развития кровотечения применять механическую профилактику ВТЭО в виде компрессионного трикотажа или пневмокомпрессии.

- При наличии высокого риска ВТЭО при отсутствии высокого риска развития кровотечения применять фармакологическую профилактику НМГ иди НФГ совместно с механической профилактикой в виде компрессионного трикотажа или пневмокомпрессии.

- При наличии высокого риска ВТЭО и высокого риска кровотечения применять механическую профилактику в виде компрессионного трикотажа или пневмокомпрессии, пока риск кровотечения не уменьшится, и можно будет начать фармакологическую профилактику.

Для лечения и профилактики коагулопатических кровотечений следует руководствоваться следующими принципами:

- В первую очередь для лечения и профилактики коагулопатических кровотечений рекомендуется коррекция таких факторов, как нарушение макро- и микроциркуляции, метаболический ацидоз и гипотермия.

- Рекомендуется поддерживать уровень гемоглобина крови не менее 70- 90 г/л.

- Не следует применять СЗП для коррекции только лабораторных признаков коагулопатии, без кровотечения или планируемого хирургического вмешательства. Трансфузия тромбоцитарной массы возможна в следующих ситуациях: тромбоциту <5x10⁹ или тромбоциты 5- 30x10 ⁹ + риск кровотечения или тромбоциты <50x10⁹ + инвазивная процедура.

- В качестве антифибринолитического агента для снижения периоперационной кровопотери рекомендуется использовать транексамовую кислоту в дозе 20-25 мг/кг.

Для диагностики ДВС у пациентов можно рекомендовать Критерии международного общества по тромбозу и гемостазу (Intemational Societyon Thrombosisand Haemostasis, 2001). Согласно этим критериям ДВС делится на два основных вида: явный (overt) для обозначен декомпенсированных состояний и неявный (non-overt), характеризующий компенсированное течение этого синдрома (табл.1). Есть ли у пациента заболевание, соответствующее ДВС-синдрому? Если да, то переходим шкале:

Таблица 1

Шкала диагностики явного (overt) ДВС-синдрома согласно рекомендациям Intemational Societyon Thrombosisand Haemostasis

Кол-во тромбоцитов	>100*10^9 50-100*10^9 <50*10^9	0 1 2
Растворимые мономеры фибрина / продукты деградации фибрина	Нет увеличения Умеренное увеличение Значительное увеличение	0 2 3
Увеличение тромбинового времени	Менее чем на 3 с От 3 до 6 с Более чем на 6 с	0 1 2
Фибриноген	Более 1 г/л Менее 1 г/л
Баллы более 5 – явный ДВС-синдром

Принято различать острый ДВС-синдром (развитие идет в пределах суток), под острый (развивается в течение нескольких суток – недели), хронический (протекает многие недели и месяцы). В течении ДВС-синдрома условно выделяют четыре стадии: 1) гиперкоагуляция и агрегация; 2) переходная с нарастающей коагуляцией, тромбоцитопенией и разнонаправленными сдвигами в различных коагуляционных тестах; 3) гипокоагуляция; 4) восстановительная (Преснякова М.В. с соавт. 2005;. Ferreira A.C.P. et al., 2003).

Гемокоагуляционный шок развивается при быстром поступлении в кровоток большого количества тканевого тромбопластина (или других веществ с аналогичным механизмом действия). Возникает острое нарушение гемодинамики с падением артериального и центрального венозного давления.

Геморрагический синдром проявляется локальными кровотечениями, петехиально-пятнистым типом геморрагии, гематомами на местах инъекций, кровотечениями из органов. Иногда вытекающая из раны или полости органа кровь не образует полноценных сгустков или вообще не свертывается (Giusti B. et al., 2003).

Нарушение микроциркуляции проявляется острой почечной недостаточностью, часто сопровождающейся гемолизом, а также острой печеночной или легочной недостаточностью. Сочетание поражения почек и печени называется гепаторенальным синдромом. Нарушение микроциркуляции в головном мозге проявляется головокружением, обмороком, нарушением сознания (вплоть до коматозного состояния).

Диагноз ДВС-синдрома уточняется данными III этапа диагностического поиска. В начальную фазу количество тромбоцитов остается нормальным или незначительно сниженным, возрастают их адгезивные и агрегационные свойства. Повышается содержание фибриногена, укорачивается активированное частичное тромбопластиновое время, снижается фибринолитическая активность. В период выпадения тромбов и развития коагулопатии потребления отмечается снижение количества тромбоцитов и содержания фибриногена. При появлении геморрагии содержание тромбоцитов резко снижается, а фибринолитическая активность увеличивается (Ponchon M. еt al., 1999; Pape S.A. et al., 2001).

Распознавание ДВС-синдрома основывается на учете изменения всей клинической картины течения болезни (геморрагический синдром, нарушение микроциркуляции, недостаточность функций органов и систем) и данных лабораторных исследований. Речь, естественно, идет об остром и подостром ДВС-синдроме (хронический ДВС-синдром распознается по данным лабораторных исследований и рассматривается в настоящее время как один из возможных патогенетических механизмов тех или иных заболеваний, например, хронического гломерулонефрита и пр.).

Лечение ДВС-синдрома представляет сложную задачу, учитывая быстроту развития симптомов, их тяжесть и опасность для жизни. Прогрессирующий геморрагический синдром, шок с резким падением артериальное давление, ухудшение, а иногда и полное выпадение функций различных органов требует быстрых лечебных мероприятий (Konigova R. et al., 2000; Laporte S. et al., 2001).

Лечение ДВС-синдрома должно включать мероприятия, направленные на устранение причины его развития (борьба с инфекцией, лечение основного заболевания), борьбу с шоком, коррекцию гемостаза (Richard J. et al., 2001; Schnyder G. et al., 2002).

Трансфузии свежезамороженной плазмы – один из основных методов лечения острого ДВС-синдрома (гепарин добавляют для того, чтобы плазма не свернулась). Свежезамороженная плазма содержит антитромбин III, плазминоген, факторы свертывания и естественные антиагреганты. Ее получают методом плазмафереза крови донора и замораживают в течение 30-40 мин. При этом активность антитромбина III и плазминогена возрастает на 200%. Хранение плазмы в холодильнике или при комнатной температуре снижает ее активность на 20-40 % в сутки. Оттаивание свежезамороженной плазмы осуществляют при температуре не выше 25°С; вводят внутривенно, струйно (Textor H.J. et al., 1996; Still J.M. et al., 2000).

Тяжелая термическая травма вызыват глубокий дисбаланс свертывающей и противосвертывающей систем крови и ведет к развитию ДВС-синдрома (Вазина И.Р. с соавт. 2000; Преснякова М.В. с соавт. 2008).

Одной из наиболее чистых причин в неотложной хирургии, приводящих к тяжелой полиорганной недостаточности и в 60-70% случаев к летальному исходу, является патология гемостаза (ее дизрегуляция) – ДВС-синдром (Simmonds R.E., 1998).

Универсальность ДВС-синдрома состоит в том, что он имеет множество различных проявлений, маскируясь, приобретая порой не характерные для данного вида патологии клинические признаки – черты «хамелеона».

Число случаев ДВС-синдрома у тяжелообожженных постоянно растет, достигая 10-15% (Смирнов С.В. с соавт. 2014). ДВС-синдром – катастрофа всего организма, характеризуется тяжелыми нарушениями гемостаза, микроциркуляции, метаболическими изменениями в органах и системах с выраженной дисфункцией, тромбозами и геморрагиями, интоксикацией, гемокоагуляционно-гиповолемическим шоком у тяжелообожженных, часто приводящим к летальному исходу.

Целью настоящей работы явилось исследование состояния системы гемостаза при тяжелых ожогах в периоды шока и острой токсемии, совершенствование лабораторной технологии диагностики ДВС-синдрома (табл. 2).

Таблица 2

Лабораторная диагностика острого синдрома ДВС в стадии ожогового шока и токсемии

Показатели	Норма	Ожоговый шок, n=55		Острая ожоговая токсемия, n=42
		6-24 ч.	25-72 ч.	4-5 дней	6-12 дней
Время свертывания крови по Ли-Уайт, мин	5-12	4,6±0,3	4,1±0,4	7,8±0,3	8,7±0,8
Тест спонтанного лизиса сгустка	N	N	N	Быстрый лизис	Быстрый лизис
Тест-тромбин, сек	7-11	8±0,3	15,5±0,4	16,4±0,1	17,8±0,3
Число тромбоцитов, х10^9/л	175-425	250±10,0	125±8,5	100,0±7,0	105,0±8,5
Индекс АПТВ, сек	0,8-1,2	1,2±0,01	1,4±0,001	1,5±0,01	1,45±0,01
Международное нормализованное отношение (МНО)	0,7-1,1	1,0±0,01	1,5±0,02	1,6±0,01	1,5±0,01
Концентрация фибриногена, г/л	2-4	2,5±0,3	2,05±0,1	1,8±0,1	1,75±0,1
Тромбиновое время, сек	24-34	25±0,1	45±0,2	47,5±0,1	46,5±0,1
АТ III, в %	80-100	75,0±1,0	70±2,0	65±1,0	68±1,0
РФМК, мг/л	0-35	15,5±1,3	79,3±8,6	185,0±9,3	192,4±10,3
Плазминоген, в %	100-105	57,3±2,2	68,5±4,1	80,8±4,5	92,5±5,2

Примечание: АПТВ – активированный парциальной тромбопластиновой времени;

МНО протромбиновое время больного протромбиновое время донора;

АТ III – антитромбин III

РФМК – растворимые фибрин-мономерные комплексы
Основной скрининговый набор тестов, который позволяет быстро оценить ход ДВС-синдрома у больных являются:

- подсчет тромбоцитов

- протромбиновое время

- АПТВ

- тромбиновое время

- фибриноген

- АТ III

- фибрин мономер

В комплексной оценке состояния обожженного мы учитывали и другие лабораторные исследования:

- гематокрит

- уровень гемоглобина

- кол-во эритроцитов

- показатели газового состава крови

- показатели белков, электролитов (калий, натрий)

- функциональные пробы печени, почек.
Изучены коагуляционные, а также биохимические показатели сыворотки крови, характеризующие функциональное состояние почек и печени, у пациентов с ожогами свыше 20% поверхности тела и индексом Франка более 30 ед. Исследования проводили с 1 по 10 сутки после травмы. Контрольную группу составили практически здоровые люди - 20 человек. У всех пациентов термическая травма сопровождалась развитием тяжелого и крайне тяжелого шока. Для выявления морфологических признаков ДВС-синдрома было проведено гистоморфологическое исследование внутренних органов у пациентов, погибших в острый период ожоговой болезни (20 человек). Исследованию подвергнуты внутренние органы: головной мозг, сердце, легкие, печень, почки, поджелудочная железа.

Тяжелая термическая травма сопровождается резким повышением в крови растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ), Д-димеров, что свидетельствует о высоком уровне тромбинемии. Кроме того, наблюдалось появление фракции поврежденных эритроцитов, снижение активности физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов С и S), концентрации плазминогена, выраженная депрессия XII а-зависимого фибринолиза на фоне гиперфибриногенемии и умеренной тромбоцитопении. Указанные изменения системы гемостаза является характерными признаками ДВС-синдрома, развивающегося в острый период ожоговой болезни.

Одним из клинических проявлений синдрома ДВС является полиорганная недостаточность. Разработанный нами способ оценки гепаторенальной недостаточности при термической травме позволил выявить, что практически все пациенты (98,6%), получившие тяжелые ожоги, имеют в той или иной степени выраженную почечно-печеночную недостаточность. Установлено, что глубина нарушений функции почек и печени, как основных органов-мишеней при ДВС-синдроме, положительно коррелирует с тяжести гемостазиологических расстройств, отражая масштабы патологии, свертывающей и противосвертывающей систем организма в острый период ожоговой болезни. Поэтому интегральный показатель почечно-печеночной недостаточности целесообразно включить в тест-систему для лабораторной диагностики ДВС-синдрома, а определения тяжести наряду с наиболее информативными гемостазиологическими тестами (активностью XII а-зависимого фибринолиза. антитромбина III. концентрацией РФМК, количеством тромбоцитов, выявлением фракции поврежденных эритроцитов).

Данная тест-система позволила установить, что при тяжелых ожогах ДВС-синдром является закономерным проявлением нарушения системы гемостаза. Синдром ДВС возникает непосредственно после ожога, его выраженность коррелирует с тяжестью травмы, осложняя ее. ДВС-синдром у обожженных протекает, как правило, в острой или подострой формах, динамично переходя из одной в другую в зависимости от характера течения патологического процесса.

Полагают, что развитие ДВС-синдрома обусловлено в большей мере не столько силой коагуляционного, сколько слабостью антикоагулянтного звена. Исходя из этой концепции, нами разработан способ оценки антикоагулянтно-фибринолитического потенциала крови (АФП). Данный способ позволил выявить, что у пациентов с неблагоприятным исходом ожоговой болезни активность АФП в большинстве случаев (более 80%) была достоверно снижена по сравнению с выжившими больными.

Высокая степень корреляции показателей антикоагулянтно-фибринолитического потенциала (падение активности антитромбина III, и депрессия XII а-зависимого фибринолиза) с тяжестью ДВС-синдрома (г>0,6 ед) свидетельствует о том, что угнетение противосвертывающих механизмов в острый период ожоговой болезни – один из главных признаков развития и прогрессирования ДВС-синдрома. Выявление нарушения системы гемостаза у больных с термической травмой согласуются с результатами гистоморфологических исследований внутренних органов погибших пациентов в острый период ожоговой болезни. В микроциркуляторном русле тканей головного мозга, легких, печени, почек, поджелудочной железы были выявлены прямые морфологические признаки ДВС-синдрома – микротромбы различной природы – фибрицовые, тромбоцитарные и смешанные.

Таким образом, тяжелые ожоги относятся к категории ДВС - опасной базисной патологии, которая является мощным индуктором возникновения и прогрессирования синдрома ДВС. Своевременное выявление этого опасного для жизни пациента осложнения, адекватная и максимально рано начатая коррекция системы гемостаза является залогом благоприятного исхода патологического процесса.

Наклонность к гиперкоагуляции после термической травмы, в сочетании со снижением кровотока в периоде шока, существенно увеличивает опасность тромбоэмболических осложнений. Острые нарушения мозгового кровообращения, тромбозы и эмболии легочной артерии, подвздошных и других артерий большого круга является у этих больных нередким осложнением.

Нами изучено влияние тяжести термической травмы на характер изменений показателей свертывающей системы крови у 55 больных в возрасте от 18 до 70 лет в периоде ожогового шока и острой ожоговой токсемии (у 42 больных).

В период шока исследование проводилось в трех сравнительных группах, пострадавших с различной степенью тяжести ожоговой травмы. В первую группу вошли 15 больных с индексом Франка до 30, вторую группу составили 20 больных с индексом Франка от 30 до 60 и третью группу составили 20 пострадавших с индексом Франка более 61.

Было проведено исследование следующих параметров гемостаза: количество тромбоцитов, РФМК (растворимый фибрин, мг%); АТ III (антитромбин III, %); нарушения в системе протеина С; протромбиновое время (с) и индекс АПТВ – по методу Туголукова В.Н. (1952); время рекальцификации – по методу Howell W., Holt E. (1916); толерантность плазмы к гепарину и тромботест – ферментативный метод; время свертывания крови (мин) – по методу Lee R., White P.D. (1913); содержание плазминогена; гематокрит – по гематокритной шкале; фибриноген (г/л) и фибринопластическая активность – ферментативный метод.

Как свидетельствуют проведенные исследования, у 15 больных первой группы наблюдалось укорочение времени свертываемости крови (6,0±0,5 мин). Время рекальцификации плазмы составило в первые сутки 66±3,8 сек и повышалось к концу третьих суток до 79±4,2 сек. Во второй группе больных время свертывания крови в первые сутки после ожога составило 4,6±0,3 мин. При этом время рекальцификации плазмы в первые сутки было укорочено до 46+5,0 сек. и к концу третьих суток составляло 76±3,8 сек.

В третьей группе время свертывания крови составляло 4,0±0,4 мин. и на третьи сутки повысилось до 5,8±0,5 мин. Время рекальцификации плазмы было укорочено до 33±7,8 сек в первые сутки и оставалось сниженным к концу третьих суток до 45±3,5 сек.

В наших исследованиях отмечено увеличение концентрации фибриногена у пострадавших, как во второй, так и в третьей группе уже в первые сутки после ожога.

Концентрация фибриногена повышалась более значительно лишь в первые сутки, составляя в среднем 4,9±0,3 мг/л. Реакция на фибриноген «В» была резко положительной. Как показывают проведенные исследования ожоговая травма приводит к снижению антикоагулянтной активности крови. Наиболее тяжелые ожоги (при индексе Франка более 60) вызывали выраженные падения концентрации гепарина в среднем до 4,4±0,2 сек, а у 2 больных этой группы концентрация свободного гепарина падала ниже 4 сек.

Изучение толерантности плазмы к гепарину в период ожогового шока позволило охарактеризовать соотношение в крови антикоагулянтов и прокоагулянтов. Повышение показателей толерантности плазмы к гепарину наблюдалась у всех больных, составляя в первые сутки 3,9±0,1 мин. удерживаясь на этих цифрах до конца третьих суток.

Кроме изучения динамики изменения прокоагулянтов и антикоагулянтов исследовалось влияние тяжести ожоговой травмы на характер нарушений фибринолитической активности. Выраженное снижение её величины отмечалось у всех больных 2 и 3 группы пострадавших. Так, у больных с индексом Франка 61 и более показатели фибринолитической активности были снижены в первые сутки до 3,7±0,6% и продолжали оставаться резко сниженными до конца третьих суток.

Всем больным проводили ряд лечебно-профилактических мер, направленных на поддержание антитромботического потенциала: проводили профилактическую антикоагулянтную терапию, создавали компрессию нижних конечностей бинтованием, проводили достаточную по объему и содержанию инфузионно-трансфузионную терапию, обеспечивали адекватную противовоспалительную и противоболевую терапию, осуществляли раннюю активизацию больных.

Указанные изменения системы гемостаза являются характерными признаками ДВС-синдрома, развивающегося при ожоговом шоке.

Основным лечебным мероприятием является устранение причин ДВС- синдрома: лечение ожоговой болезни и ликвидацию, входных ворот для инфекции – ожоговых ран. Специфическим лечением ДВС-синдрома является введение гепарина по 5000 ЕД 4 раза/сутки или фраксипарина (0,3 мл) 1 раз/сутки, внутривенное введение от 500 до 2000 мл свежезамороженной плазмы, антиферментов (контрикал 50-300 тыс. ЕД/сутки, гордокс и т.п.). В дополнение необходима комплексная круглосуточная инфузионная и детоксикационная терапия.

В первые часы после заболевания у больных с ожоговым шоком наблюдался начальный период развития ДВС-синдрома: тромбоцитопения, повышение уровня РФ на фоне снижения активности физиологических антикоагулянтов. Своевременное выявление этого опасного для жизни больных осложнения, адекватная и ранняя коррекция системы гемостаза является залогом благоприятного исхода заболеваний.

Приведенные материалы исследования системы гемокоагуляции позволяют сделать заключение, что ожоговый шок и острая ожоговая токсемия, особенно тяжелой степени, вызывает значительные нарушения в свертывающей системе крови. Состояние гиперкоагуляции, наблюдавшееся у пострадавших в период ожогового шока и токсемии, требуют соответствующей коррекции для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Основными патогенетическими методами лечения ДВС-синдрома являются быстрое и раннее проведение противошоковых мероприятий у тяжелообожженных, предусматривающее внутривенное введение гепарина и свежей нативной или свежезамороженной плазмы. Борьба с анемией у обожженных предусматривает введение свежецитратной крови, кровезаменителей и эритроцитарной массы. С целью восполнения недостающих факторов свертывания показана донорская СЗП. Мы у обожженных с ДВС-синдромом широко используем контрикал, гордокс. Экстренные мероприятия при ДВС-синдроме предусматривает переливание крови вместе с низкомолекулярными декстранами, а также введение заместительных доз фибриногена, аминокапроновой кислоты, свежезамороженных эритроцитов и сухую плазму.

Особо следует отметить, что лечение глубоких ожогов только оперативное. Сущность оперативного лечения глубоких ожогов заключается в том, чтобы тем или иным способом восполнить дефект кожных покровов, образовавшихся в результате их омертвления. Наиболее распространенным методом восстановления целостности кожного покрова является свободная пластика кожи. Пластическому закрытию ожоговой раны предшествует ее подготовка, заключающаяся в очищении раны от некротических тканей и формировании ложа, благоприятного для приживления трансплантатов. Подготовка ожоговых ран к аутодермопластике может проводиться в разные сроки, различными методами, отличающимися большей или меньшей "агрессивностью". Во всех случаях заключительным этапом является закрытие раневой поверхности (Колесников И.С., 1962; Карабаев Х.К. с соавт., 2014).

Исторически сложилось два основных направления хирургического лечения обожженных: 1) аутодермопластика гранулирующих послеожоговых ран после спонтанного отторжения некротических тканей или химической некрэктомии; 2) ранняя хирургическая некрэктомия до развития воспаления в ране с последующей аутодермопластикой (Тюрников Ю.И. с соавт., 2016).

Самостоятельное отторжение омертвевших тканей при глубоких ожогах приводит к полному очищению раневой поверхности через 4-6 недель. Длительное существование ожогового струпа препятствует осуществлению аутодермопластики, способствует развитию в ожоговой ране гноеродной микрофлоры и выделению токсических веществ (Атясов Н.И. с соавт., 1989).

В связи с этим понятно желание врачей к ускорению отторжения некротических тканей, подавлению гнойной инфекции в ране и сокращению сроков предоперационной подготовки к кожной пластике.

Благодаря раннему хирургическому лечению (удаление ожогового струпа в первые 3-7 дней после травмы с одновременной или отсроченной аутодермопластикой) появляются возможности для изменения хода ожоговой болезни и прерывания ее течения (Окатьев В.С. с соавт., 1994). Сокращаются сроки подготовки ожоговых ран к аутодермопластике, время восстановления целостности кожных покровов, длительность стационарного лечения, число инфекционных осложнений и летальных исходов.

Но ранняя хирургическая некрэктомия довольно травматичная операция, и может сопровождаться обильной кровопотерей. По данным Тюрникова Ю.И., Евтеева А.А. (1994, 1999) кровопотеря составляла не менее 250-300 мл с раневой поверхности в 10%. По другим данным, при раннем иссечении омертвевших тканей на площади 100 см² ведет к потере 76 мл крови, а удаление грануляций на такой же площади – 64 мл (по Пахомову С.П., 1997).

Необходимо также иметь в виду, что операция аутодермопластики предусматривает образование обширных "донорских" раневых поверхностей, нередко равных по площади ожоговым. Учитывая операционный риск, связанный с кровопотерей и болевой импульсацией, увеличение площади утраченной кожи, ставит этот вид операции на особое место.

Следовательно, адекватно проведенная во время операции местная гемостатическая терапия может предотвратить кровопотерю, тем самым улучшить результаты лечения данного контингента больных. Нами с этой целью был использован местный гемостатик «Гепроцел».

Клинические исследования проводились у 35 пострадавших с термическими поражениями (10 женщин и 25 мужчин) в возрасте от 15 до 55 лет, находившихся на лечении в отделении комбустиологии Самаркандского филиала РНЦЭМП в период 2017-2018 гг.