Министерство здравоохранения Республики Беларусь уо витебский государственный ордена Дружбы народов

Министерство здравоохранения Республики Беларусь УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет» Кафедра госпитальной терапии Заведующий кафедрой: профессор Литвяков А.М. Преподаватель: ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Киселёв Анатолий Григорьевич, 74 года Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный, активность 2 ст., ФК 1. Осложнения: Полиостеоартроз 2 ст. Сопутствующий: Хронический пиелонефрит. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, 1 ст. Время курации с хх.хх по хх.хх Куратор: студент ХХ группы V курса лечебного факультета Витебск, 2012

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. 
   Ф.И.О.: Киселёв Анатолий Григорьевич
   
2. 
   Дата рождения, возраст: 21.04.1938 г.р., 74 лет
   
3. 
   Национальность: белорус
   
4. 
   Место работы: пенсионер
   
5. 
   Место жительства: Новополоцк, ул. Кирова, 4 - 16
   
6. 
   Дата поступления: 27.11.12
   
7. 
   Кем направлен: ЦРБ
   
8. 
   Предварительный диагноз при поступлении: Ревматоидный артрит, серопозитивный, активность 2 ст.
   
9. 
   Окончательный диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный, активность 2 ст. Полиостеоартроз 2 ст. Хронический пиелонефрит. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, 1 ст.
   

II. ЖАЛОБЫ

Ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.

III. ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным в течение 40 лет, когда после обморожения на зимней рыбалке появились боли в коленном суставе и пояснице. Находился под наблюдением лечащего врача, принимал НПВС по месту жительства. 2 месяца назад заметил деформацию фаланговых и пястно-фаланговых суставов, появились сильные боли в суставах, отечность, припухлость. Направлен в ВОКБ.

IV. ANAMNESIS VITAE

Родился в срок, рос и развивался соответственно возрасту. Не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии. В школу пошёл с 7-ми лет, учился удовлетворительно, физкультурой занимался в основной группе. По окончании школы был призван в армию. Женат, имеет одного ребёнка (сына). Отмечает наследственную предрасположенность к заболеваниям суставов: у матери были суставные боли. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. Вредные привычки: курит, алкоголь употребляет. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

IV. STATUS PRAESENS COMMUNIS

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное.
Нормостенического типа телосложения. Рост 184 см. Вес 98кг. Кожа чистая, сухая обычной окраски. Тургор снижен. Видимые слизистые бледно-розовые. Подкожная клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы, доступные пальпации 1 см., безболезненные. Щитовидная железа не пальпируется. В области локтевых суставов - ревматоидные узелки. Кисти рук деформированы, подвывихи фаланг пальцев, амиотрофия. Коленные суставы отечны, сгибание –разгибание ограничено.
Костно-мышечная система
Изменение формы суставов кистей по ревматоидному типу, амиотрофия. Экссудативные изменения в коленных суставах. Движения в суставах ограничены, болезненны.
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания смешанный. Число дыханий – 16 в 1 минуту. Дыхание глубокое. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно.
Пальпация грудной клетки
Пальпаторно патологических симптомов не выявлено. Голосовое дрожание в норме.
Перкуссия.
При сравнительной перкуссии над всей проекцией легких ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
Нижняя граница.

Линии
Правое легкое

Левое легкое
парастернальная V межреберье IV ребро
медиоклавикулярная VI ребро VI ребро
передняя аксилярная VII ребро VII ребро
средняя аксилярная VIII ребро VIII ребро
задняя аксилярная IX ребро IX ребро
лопаточная X ребро X ребро
паравертебральная На уровне XI грудного позвонка

Верхняя граница.

Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 4 см, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева 6 см.
Аускультация легких
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца и крупных сосудов
Верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет.
Пальпация сердца и сосудов
Пульс – 58 в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках. Артериальные стенки плотные.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка
Границы относительной тупости сердца
Правая: в 4-ом межреберье по правому краю грудины.
Левая: в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: верхний край 3-о ребра слева на уровне окологрудинной линии.
Аускультация сердца и сосудов
Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 58 в 1 мин.
АД – 145/90 мм рт ст.

Система органов пищеварения

Язык влажный, обложен беловатым налетом. Акт глотания не нарушен.
Живот мягкий чувствительный в эпигастральной области, симметрично участвует в акте дыхания.
При перкуссии живота определяется тимпанит над кишечником.
Границы абсолютной печеночной тупости:
По передней подмышечной линии: верхняя граница – VII ребро
Нижняя граница – н/к XI ребра
Размеры – 10,5см
Срединно-ключичная линия: верхняя граница – н/к VI ребра
Нижняя граница – по краю реберной дуги
Размеры – 11.5см
Окологрудинная линия (правая): Верхняя граница – в/к VI ребра
Нижняя граница – 1см ниже реберной дуги
Размеры – 9см
Срединная линия: нижняя граница на на границе верхней и средней 1/3 расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Окологрудинная линия (левая): край реберной дуги.
По Курлову: 10-9-9 см.
Размеры селезенки
Поперечный – 5см, продольный – 7см.
Поверхностная пальпация живота
Живот мягкий, чувствительный в эпигастральной области.
Глубокая пальпация
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка толщиной около 2 см в диаметре, безболезненная, подвижная.(смещается до 4см)
Пальпировать нисходящий отдел толстого кишечника не удалось.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, урчащая, безболезненная, около 4см в диаметре, подвижная.
Восходящую кишку пальпировать не удалось.
Ниже слепой кишки, косо вниз кнаружи пальпируется терминальный отрезок подвздошной кишки в виде тяжа диаметром около 0,5 см, плотного, урчащего, безболезненного.
Большая кривизна желудка пальпаторно не определена. Выявлена аускультативно на 4,5 см выше пупка.
Малую кривизну желудка, привратник и поперечно-ободочную кишку пальпировать не удалось.
Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Симптом Ортнера, Мерфи отрицательны. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

Мочеполовая система

Мочеиспускание частое безболезненное. Симптомы поколачивания отрицательны с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Психоневрологический статус

Сознание ясное, ориентирован в пространстве, времени, собственной личности.
VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб пациента: на сильные боли в суставах кистей, их деформацию, утреннюю скованность до 12-13 часов, общую слабость; анамнеза: считает себя больным в течение 40 лет, когда после обморожения появились боль в коленном суставе и пояснице; общего осмотра: В области локтевых суставов - ревматоидные узелки. Кисти рук деформированы, подвывихи фаланг пальцев, амиотрофия. Коленные суставы отечны, сгибание –разгибание ограничено. Выставлен предварительный диагноз – Ревматоидный артрит, серопозитивный, активность 2 ст. Полиостеоартроз 2 ст.

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. 
   Анализ крови общий
   
2. 
   Анализ крови биохимический (мочевина, билирубин, АсТ, АлТ, общий белок, КФК, ЛДГ.
   
3. 
   Анализ крови на РФ
   
4. 
   Анализ крови на ЦИК
   
5. 
   Анализ мочи общий
   
6. 
   Электрокардиография
   
7. 
   Рентгенография кистей, стоп и голеностопных суставов.
   
8. 
   Профиль АД (суточный)
   

VIII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови 28.11.12

Цв. показатель:0,95
Гемоглобин: 145 г/л
Эритроциты: 4,86х1012 /л
Тромбоциты: 217, 74 10*9
СОЭ: 40 мм в ч.
Лейкоциты: 6,9х10^9 /л
-палочкоядерные: 2%
-сегментоядерные: 68%
-лимфоциты: 23%
-моноциты: 5%
-эозинофилы: 2%

Биохимический анализ крови 28.11.12

Сахар: 6,2 ммоль/л
Билирубин: общий – 10,6, прямой – 2,0 мкмоль/л
Мочевина: 3,3 ммоль/л
Общий белок: 75 ммоль/л
ЛДГ: 400 Е\Л
АсТ: 27 Е\Л
АлТ: 20 Е\Л
Креатинин 0.068 ммоль/л

3. Общий анализ мочи 28.11.12

Цвет: светло-желтый
Реакция: кислая
Удельный вес: 1,016 г/мл
Прозрачность: полная
Белок: -
Сахар: -
Эпителий: 2-3 в поле зрения
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения

ЭКГ от 28.11.12

Ритм синусовый, тахикардия - 98 в мин., горизонтальная ЭОС.

Рентгенография суставов от 28.11.12

На предоставленных снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева. Контуры суставных поверхностей нечеткие.
Заключение: ревматоидный артрит II стадия.

Анализ крови на ЦИК от 28.11.12

ЦИК – 144 ЕД.
Анализ крови на РФ от 28.11.12
Положительный – 520 МЕ/мг
IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ранний диагноз ревматоидного артрита нередко затруднен, т.к. комплекс характерных признаков появляется не в первые месяцы. Поэтому в начале болезни необходимо проводить дифференциальный диагноз с некоторыми вариантами таких заболеваний, как анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), синдром Рейтера, псориатический артрит, остеоартроз, подагра.

В дифференциальной диагностике с болезнью Бехтерева решающее значение имеет обнаружение рентгенологических признаков саркоилеита, а также антигена гистосовместимости В27, встречающегося при ревматоидном артрите не чаще, чем в популяции (5—8%), а при болезни Бехтерева — в 90—95% случаев. При синдроме Рейтера также повышена частота выявления антигена гистосовместимости В27, но в отличие от болезни Бехтерева и ревматоидного артрита отмечаются характерные урологические (уретрит, баланит), глазные (конъюнктивит) и кожные (keratodermia blenorhagica) проявления. При дифференциальной диагностике этих заболеваний с ревматоидным артритом необходимо учитывать развитие их преимущественно у мужчин молодого возраста, что менее свойственно ревматоидному артриту.
Поражение суставов при псориатическом артрите, как правило, отличается от ревматоидного артрита несимметричностью, наличием распространенного периартикулярного отека, вовлечением дистальных межфаланговых суставов кистей, типичных кожных проявлений. Последние могут отмечаться у этих больных непостоянно и локализоваться только на редко осматриваемых частях тела (например, на волосистой части головы).
Вторичный синовит при остеоартрозе с преимущественным поражением суставов кистей отличается от ревматоидного артрита тем, что развивается только в тех суставах, которые чаще вовлекаются в процесс именно при остеоартрозе, — дистальных, реже проксимальных межфаланговых, и практически не встречается в пястно-фаланговых суставах (за исключением I пальца), а также отсутствием ревматоидного фактора.
В ряде случаев возникает необходимость в проведении дифференциального диагноза с системной красной волчанкой, болезнью Шегрена, реактивными артритами, саркоидозом , туберкулезным артритом, пирофосфатной артропатией.
X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб пациента: на сильные боли в суставах кистей, их деформацию, утреннюю скованность до 12-13 часов, общую слабость; анамнеза: считает себя больным в течение 40 лет, когда после обморожения появились боль в коленном суставе и пояснице; общего осмотра: В области локтевых суставов - ревматоидные узелки. Кисти рук деформированы, подвывихи фаланг пальцев, амиотрофия. Коленные суставы отечны, сгибание –разгибание ограничено. ЦИК – 144 ЕД. анализ на РФ положительный – 520 МЕ/мг.

Выставлен окончательный клинический диагноз – Ревматоидный артрит, серопозитивный, активность 2 ст. Полиостеоартроз 2 ст.

XI. ЛЕЧЕНИЕ

План лечения:

1. 
   режим общий
   
2. 
   диета №10
   
3. 
   Метотрексат 2,5 мг. 9:00, 21:00, среда, четверг
   
4. 
   Фолиевая кислота 0.1 утром, кроме среды, четверга
   
5. 
   Найсулид №20 по 1 порошку 2 раза в день
   

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ

30.11.12
Состоянию пациента удовлетворительное. Сознание ясное. Адинамичен. Предъявляет жалобы на боли в суставах и пояснице, утреннюю скованность. Кожные покровы сухие, чистые, тургор снижен, пастозность нижних конечностей. Живот мягкий, безболезненный. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 59 в мин. АД – 150/95. Дыхание везикулярное. ЧД – 19 в мин. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

3.12.12
Состоянию пациента удовлетворительное. Сознание ясное. Предъявляет жалобы на боли в суставах, пояснице, утреннюю скованность до 6 часов, общую слабость. Кожные покровы сухие. Живот мягкий, безболезненный. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 56 в мин. АД – 145/85. Дыхание везикулярное. ЧД – 18 в мин. Стул был. Удовлетворительных свойств. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

4.12.12
Состоянию пациента удовлетворительное. Предъявляет жалобы на боли в суставах и пояснице, утреннюю скованность. Кожные покровы сухие, чистые. Живот мягкий, безболезненный. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 56 в мин. АД – 145/90. Дыхание везикулярное. ЧД – 20 в мин. Стул, диурез в норме.

5.12.12
Состоянию пациента удовлетворительное. Предъявляет жалобы на боли в суставах, утреннюю скованность. Кожные покровы сухие, чистые. Живот мягкий, безболезненный. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 56 в мин. АД – 145/90. Дыхание везикулярное. ЧД – 20 в мин. Стул, диурез в норме.

ПРОГНОЗ

В последствии – стойкая деформация суставов с подвывихами, резкое ограничение и отсутствие движений в пораженных суставах вследствие анкилозов.

ЭПИКРИЗ

Пациент Киселёв Анатолий Григорьевич поступила в клинику 27.11.12. Направлен: Новополоцкой ЦРБ, по поводу ноющих болей в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.

Rtg-гр. суставов: отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева. Контуры суставных поверхностей нечеткие.
ЦИК – 144 ЕД. Анализ на РФ положительный – 520 МЕ/мг.
Был выставлен окончательный клинический диагноз – ревматоидный артрит, серопозитивный, активность 2 ст. Полиостеоартроз 2 ст.
За время нахождения в стационаре пациент получал: Метотрексат 2,5 мг, среда, четверг, Фолиевая кислота 0.1 утром, кроме среды, четверга, Найсулид №20 по 1 порошку 2 раза в день


На 6.12.12 больной продолжает лечение в стационаре, с наблюдаемой положительной динамикой. Рекомендовано продолжить лечение.